Fraude des médecins généralistes : la Cnam dévoile des chiffres inédits

30/09/2022 Par Aveline Marques

Dans le cadre de sa stratégie "globale rénovée" de lutte contre la fraude, présentée ce vendredi 30 septembre, la Caisse nationale d'Assurance maladie (Cnam) a dévoilé les résultats de ses travaux d'évaluation du risque de fraude pour les médecins généralistes. Le préjudice est estimé entre 3.1 et 3.5% des dépenses, soit 185 à 285 millions d'euros par an.

Depuis 2021, la Cnam mène des travaux pour évaluer les préjudices financiers liés à la fraude. Objectif : mieux les connaître pour mieux les détecter, les sanctionner mais aussi les prévenir. Des professionnels libéraux aux hôpitaux en passant par les assurés, l'ensemble des postes de dépenses sont concernés. Les estimations sont basées sur les fraudes détectées au cours des années précédentes. Des méthodes statistiques permettent ensuite d'extrapoler, tout en neutralisant les biais de sélection liés à tout ciblage. Après avoir dévoilé en mai les chiffres concernant la fraude des infirmières libérales et la complémentaire santé solidarité (C2S), l'Assurance maladie publie aujourd’hui des chiffres concernant les médecins généralistes et les transporteurs sanitaires.

Fraude à la Sécu : un préjudice de 286 à 393 millions d'euros rien que pour les infirmières libérales

Pour les 57 000 généralistes, les travaux font apparaître une estimation du préjudice financier comprise entre 3.1% (en 2018) et 3.5% des dépenses (en 2019), contre 5 à 6.9% pour les Idel. Soit 185 à 215 millions d'euros, sur un total de 6 milliards. Un chiffre à mettre en regard avec le montant du préjudice financier des fraudes réellement détectées en 2019, 9 millions d'euros. En nombre de dossiers, il s'agit en premier lieu de prestations fictives, de facturations multiples ou frauduleuses (34%) d'une part, et de non-respect de la nomenclature ou de la réglementation (29%) d'autre part. Mais si l'on considère le montant du préjudice, c'est la fraude à la prescription (fausses ordonnances, etc.) qui arrive en premier, représentant 43% des sommes concernées, suivie des actes fictifs (31%).

Chez les transporteurs sanitaires, la fraude représentait en 2018-2019 3.9% à 4.9% des dépenses, soit entre 145 et 177 millions d'euros sur un total de 3.6 milliards. Les travaux d'estimation vont se poursuivre sur l'ensemble des postes de dépenses de l'Assurance maladie en 2023 : IJ, kinés, pharmaciens, Ehpad, HAD, chirurgiens-dentistes, médecins spécialistes, laboratoires, pensions d'invalidité, rentes d'AT-MT, PUMa*, T2A à l'hôpital, Siad, fournisseurs. *Protection universelle maladie