Généralisation du service d'accès aux soins : pourquoi ça coince ?

Dans un entretien à la presse régionale ce week-end, le Premier ministre a détaillé plusieurs mesures pour lutter contre les déserts médicaux dont l’achèvement de la couverture du territoire par les services d’accès aux soins (SAS). Mardi dernier, le ministère de la Santé publiait justement sur son site le rapport de la mission d’accompagnement à la généralisation (MAG) de ces dispositifs encore très peu connus du grand public. Après un retard de plusieurs mois sur le calendrier initial, le déploiement sur le territoire s’est cependant un peu accéléré dernièrement. Les rapporteurs missionnés par le ministre François Braun en avril 2023 dressent, dans un document bouclé en décembre, une centaine de préconisations autant de "facteurs de succès" qui "appellent un arbitrage politique en regard de l’enjeu stratégique que constitue le déploiement du SAS et de l’état de tension qui s’exerce sur le système de santé dans son ensemble". Message reçu par Gabriel Attal qui promet que tous les SAS seront fonctionnels cet été sur les 20% du territoire qui en sont encore dépourvus, afin d’"apporter une réponse concrète et rapide aux besoins urgents de la population et désengorger les urgences". Plusieurs travaux de mission ont déjà été publiés depuis que François Braun avait poussé l’idée du SAS - qu’il avait lui-même expérimenté dans son département - dans son rapport sur les urgences en juin 2022, juste avant de devenir ministre.

Le rapport de la mission d’accompagnement à la généralisation fait état de 47 SAS "en fonctionnement courant" couvrant ainsi 60% de la population à la date du 1^er septembre. En février, la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) recensait 63 dispositifs, soit 80% de la population couverte. "Historiquement, la couverture des SAS a connu des degrés d’avancement extrêmement variables avec des dispositifs assez aboutis, notamment dans les vingt territoires expérimentaux, et d’autres qui avaient à peine démarré, décrit le Dr Yannick Frezet, l’un des six membres de la MAG. Notre rôle a été d’accompagner le déploiement des SAS. Ce n’était pas une mission d’audit mais vraiment une mission métier." Le responsable du SAS de la Loire, généraliste à Rive-de-Gier, était accompagné dans son tour de France par Gérard Raymond, président de France assos santé, du Dr Henri Delelis Fanien, directeur médical du Samu de la Vienne, du Dr Yann Penverne, urgentiste au Samu de Loire-Atlantique, - tous les deux parties prenantes de SAS - ainsi que de deux représentantes de l’ARS Nouvelle-Aquitaine. "Nous avons été très bien accueillis partout, poursuit le Dr Frezet. Dans mes missions à l’URPS, j’accompagne déjà le déploiement des SAS dans la région AURA. C’était donc très intéressant de pouvoir profiter de l’expérience des uns et des autres, hospitaliers comme médecine de ville." Trois régions accusent aujourd’hui un retard un peu plus important dans le maillage du territoire : le Grand Est, l’Occitanie et le Centre-Val de Loire.

"Prioriser le médecin traitant"

Globalement, la mission a identifié une dizaine de freins au développement des SAS mais sur lesquels il n’est pas toujours possible d’agir immédiatement. C’est notamment le cas de la démographie territoriale des professionnels de santé : "leur localisation très hétérogène conduit à la recherche de solutions adaptées et parfois mutualisées". Le déploiement du SAS "nécessite de l’agilité et de la souplesse pour s’adapter aux besoins de santé et au projet métier des professionnels du territoire", notent les rapporteurs qui recommandent par exemple que le SAS puisse se déployer sur des infraterritoires ou sur créneaux horaires inférieurs à 12 heures. "Nous avons pu faire remonter tous les dysfonctionnements que nous avons constatés qu’il s’agisse du capacitaire d’assistants de régulation, des problématiques immobilières, des problèmes de conventions ou de financement ou encore de l’organisation de l’effection en ville", énumère le généraliste de la Loire. Dans certains territoires, les rapporteurs ont également constaté que "l’absence d’ingéniérie de projet coportée par les responsables du SAS" a induit des retards importants dans la mise en œuvre du projet et ils ont remarqué le faible développement des démarches qualité et des évaluations des indicateurs.

L’un des premiers objectifs des SAS, comme l’a rappelé le Premier ministre est en effet de réduire la pression sur les services d’urgences, notamment en facilitant le ré-adressage vers la ville. Au niveau des centres 15, "nous avons constaté l’apport des assistants de régulation, note le Dr Frezet. Mais pour ce qui concerne le recours à des tiers opérateurs de soins non programmés, nous avons vu des choses très disparates voire parfois complètement à construire." En effet, le ré-adressage vers la ville est plus facile lorsqu’il existe des associations de soins non programmés, type SOS Médecins, ou des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ou encore des maisons de santé déjà bien organisées pour prendre en charge les soins non programmés et identifiées comme telles par les centres 15. "Ce qui est important est de construire une logique d’adressage et de prioriser le médecin traitant qui doit être le premier niveau dans la hiérarchie de la réponse", plaide le généraliste qui avait mis en place une charte sur ce sujet dans le SAS de la Loire. "Si le médecin traitant n’est pas disponible pour prendre en charge le patient en demande de soins non programmé, on regarde au niveau de la CPTS dont c’est une des missions socles, puis SOS Médecins et enfin éventuellement des centres de soins non programmés", décrit-il.

Des lapins "dans environ 10% des cas"

La mise en place pour les libéraux de la majoration "soins non programmés" (SNP) de 15 euros via le règlement arbitral actuel a été appréciée sur le terrain, ont constaté les rapporteurs qui mettent également en garde contre le développement dérégulé des centres de soins non programmés. "Une attention doit être portée sur l’impact de ces structures sur la fuite des médecins urgentistes qui constitue dans le contexte un facteur de déstabilisation supplémentaire de l’activité des services d’urgences et la permanence de soins en établissements", écrivent-ils. La majoration SNP était une recommandation de la "boite à outils" imaginée par François Braun dans sa mission flash conduite à la demande de la Première ministre en juin 2022. Ce n’est pas la seule : la mission reprend, par exemple, à son compte l’idée de développer avec les transporteurs sanitaires et les taxis conventionnés les transports aller-retour des patients qui ne peuvent se déplacer seuls jusqu’au cabinets de ville pour des soins non programmés. De même, la mission se range à la doctrine Braun de préconiser une régulation médicale préalable à l’accès aux urgences "pour répondre aux périodes de tensions, dans les territoires où cela a déjà été fait ou qui réunissent les conditions de réussite à sa mise en œuvre".

Du côté des patients justement, le dispositif du SAS est encore très mal connu et nécessitera une campagne d’information. Mais il est sans doute encore trop tôt pour inviter la population à appeler systématiquement le 15 pour tout besoin de soins non programmés, en raison du risque de saturer les lignes. Enfin, les rapporteurs se sont aussi étonnés de l’ampleur de "no show" c’est-à-dire des patients dont un rendez-vous a été notifié au médecin effecteur et qui ne sont pas présentés. "Les données observationnelles montrent que cela concerne environ 10% des cas, autant que pour des rendez-vous classiques, alors qu’il s’agit pourtant d’une demande urgente", déplore le Dr Frezet. Le SAS de la Loire a mis en place un système de rappel téléphonique du patient une heure avant le rendez-vous pour un soin non programmé, faisant ainsi drastiquement chuter les "lapins" que le Premier ministre souhaite justement taxer.