De nombreuses études ont démontré l’efficacité des programmes d’éducation thérapeutique du patient (ETP) dans la BPCO. L’expérience du dispensaire Émile Roux de Clermont-Ferrand confirme que cette ETP peut être réalisée avec succès en ambulatoire. Entre 2011 et 2016, 267 patients, d’âge moyen 56,1 ans, avec une BPCO, de stade 2 et 3 dans les trois quarts des cas, ont bénéficié dans ce dispensaire, qui reçoit majoritairement des patients en état de précarité sociale pour des consultations de pneumologie et de sevrage tabagique, d’un programme d’ETP, a expliqué le Dr François Marchandise. Les malades ont participé à 5 ateliers sur la maladie, le traitement, la dépendance tabagique, la kinésithérapie respiratoire, et la diététique, organisés par une équipe multidisciplinaire réunissant médecin, infirmier, kinésithérapeute, pharmacienne et diététicienne. Bilan. Après un an, le nombre moyen d’exacerbations sur 12 mois avait diminué de 1,43 à 0,12 (p < 0,001), et l’essoufflement nettement régressé (stades 2,3 4 sur l’échelle MRC passant de 87 % à 50 %). Le score de Bode (Body mass index-obstruction-dyspnea-exercise), qui prend en compte dyspnée, obstruction bronchique, indice de masse corporelle et distance parcourue en 6 minutes, s’était amélioré avec une augmentation de 62 % à 81 % du 1er quartile le moins péjoratif et une disparition de 6 % à 0 % du 4e quartile, « qui prédit une mortalité de 80 % à 5 ans ». De plus, 79,3 % des patients (contre 55,8 % initialement) étaient vaccinés contre le pneumocoque (p < 0,05) et le taux de fumeurs actifs s’était réduit (52,8 % contre 71,4 %, p < 0,05). « Un résultat corrélé à celui relevé dans une étude randomisée antérieure de notre équipe, ayant démontré l’efficacité de l’ETP pour le sevrage tabagique des patients fumeurs avec une BPCO », a rappelé le Dr Marchandise. A noter que ces résultats ont été obtenus alors que 62 % des malades étaient en état de précarité, dont 20 % en grande précarité. Le Dr Marchandise a plaidé pour la mise en place de réseaux de prise en charge BPCO ville-hôpital afin de faciliter la diffusion et la visibilité de ces programmes d’ETP, « qui permettent d’améliorer les compétences d’adaptation des patients, la qualité du souffle, la couverture vaccinale contre le pneumocoque, et augmentent leur qualité et leur espérance de vie : baisse significative des exacerbations, amélioration du score Bode, réduction significative du nombre de fumeurs ». Réhabilitation respiratoire : des bénéfices précoces Autre pilier de la prise en charge, la réhabilitation respiratoire. « La moitié des bénéfices physiques sont obtenus, quel que soit le lieu de...
réalisation, très précocement, soit dès la 7e séance », a rapporté le Pr Bernard Aguilaniu, pneumologue au CHU de Grenoble. Cette conclusion a été obtenue à la suite d’une étude, dont l’un des buts avait été d’analyser les performances du test de lever de chaise de 3 minutes (consistant à se lever puis se rasseoir sans les bras sur une chaise durant ce temps) et du questionnaire de dyspnée Direct, pour apprécier les effets de la réhabilitation respiratoire*. Le programme, dont la durée était de 42 jours, en moyenne, a été évalué chez 127 patients avec une BPCO, âgés en moyenne de 64,1 ans, pris en charge dans 4 centres hospitaliers et dans 5 centres ambulatoires, dont 2 avec prise en charge par des kinésithérapeutes libéraux. La moitié des améliorations constatées a été relevée dans les centres pour l’ensemble des examens utilisés (levers de chaise de 1 et 3 minutes, marche durant 6 minutes, test d’endurance...), dès 14 jours soit 7 séances. « La durée standard pour la réhabilitation respiratoire est de 8 à 12 semaines. Ces données donnent cependant des arguments pour faire évoluer les programmes de réhabilitation vers des stages courts, éventuellement répétés, dans le but d’en ouvrir l’accès », a jugé le Pr Aguilaniu. On pourrait imaginer que la réhabilitation standard en centre soit réservée, peut-être, aux patients avec une BPCO les plus sévères, et organiser pour les autres patients un coaching de proximité avec supervision par des kinésithérapeutes, ou d’autres professionnels. Le suivi des patients est facilité en ville grâce aux tests de lever de chaise, plus commodes à pratiquer au cabinet que le test de marche de 6 minutes, et parfois plus performants pour apprécier les capacités fonctionnelles.
Les données recueillies sur plus de 5 900 patients suivis par des pneumologues hospitaliers ou libéraux des 3 cohortes Colibri, Initiatives BPCO et Palomb révèlent que 43 à 65 % d’entre eux selon le stade Gold, - et en moyenne 53 % - sont vaccinés contre la grippe. Pour la vaccination antipneumococcique, les pourcentages se situent entre 33 et 58 % et la moyenne est de 45 %. « Ces taux de vaccination, qui étaient également influencés par l’âge, la présence ou non d’antécédents d’asthme, d’une HTA, d’un diabète, d’un tabagisme..., sont tout à fait insuffisants, d’autant qu’il s’agit de patients suivis en milieu spécialisé, par des investigateurs qui s’intéressent à la BPCO puisqu’ils participent à des cohortes », a déploré le Pr Nicolas Roche, chef du service de pneumologie de l’hôpital Cochin à Paris. Il convient d’intensifier les efforts pour faire adopter ces vaccinations, nécessaires pour prévenir les exacerbations, source de baisse de la qualité de vie et de surmortalité. « Il faudrait aussi déterminer si ces malades ne sont pas vaccinés parce qu’ils refusent ce geste ou si les médecins n’y pensent pas », a ajouté le Pr Roche.
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Jerry Tulassan
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