Le pasiréotide en injections mensuelles dans la maladie de Cushing : une efficacité certaine mais au détriment de l’équilibre glycémique

La maladie de Cushing est un hypercorticisme en rapport avec un microadénome hypophysaire sécrétant de l’ACTH. Le traitement de première intention est le traitement chirurgical mais lorsque ce traitement échoue à retirer l’adénome et qu’il persiste une hypersécrétion excessive d’ACTH, et donc de cortisol, différents traitements soit à visée surrénalienne, soit à visée hypophysaire peuvent être proposés.

Le pasiréotide est un analogue de somatostatine qui diminue la sécrétion d’ACTH et améliore le cortisol libre urinaire chez les patients ayant une maladie de Cushing. Il a été testé en injections sous-cutanées. Dans le Lancet Diabetes Endocrinol de janvier 2018 est publiée une étude de phase 3 dans laquelle des patients ayant une maladie de Cushing ont été traités par pasiréotide intramusculaire. Les patients dont le cortisol libre urinaire était au-dessus de 1.5 fois la limite supérieure de la normale ont été recrutés dans 57 sites de 19 pays et ont reçu 10 ou 30 mg de pasiréotide toutes les 4 semaines pendant 12 mois. Le critère d’évaluation principal était la proportion de patients normalisant le cortisol libre urinaire. 150 patients ont été randomisés pour recevoir soit du pasiréotide 10 mg (49 %), soit du pasiréotide 30 mg (51 %). La normalisation du cortisol libre urinaire a été obtenue chez 31 des 74 patients du groupe 10 mg (41.9 %) et chez 31 des 76 patients du groupe 30 mg (40.8 %). Comme cela avait été observé avec le pasiréotide sous-cutané, l’effet secondaire le plus fréquemment rencontré était l’hyperglycémie (49 % des patients dans le groupe 10 mg et 47 % dans le groupe 30 mg), les diarrhées (35 % dans le groupe 10 mg et 43 % dans le groupe 30 mg), les lithiases biliaires (20 % dans le groupe 10 mg et 45 % dans le groupe 30 mg), un diabète sucré (19 % dans le groupe 10 mg et 24 % dans le groupe 30 mg) ainsi que des nausées (20 % dans le groupe 10 mg et 21 % dans le groupe 30 mg). Des effets secondaires graves ont été rapportés chez 11 % des patients dans le groupe 10 mg et 5 % dans le groupe 30 mg. Cette étude confirme donc que certains patients ayant une maladie de Cushing peuvent bénéficier d’un traitement par pasiréotide. Il faut néanmoins souligner que le critère d’évaluation principal, témoignant du succès de ce médicament, est la normalisation du cortisol libre urinaire, ce qui est certes un objectif important mais ne signifiant pas nécessairement la disparition d’une hypersécrétion de cortisol, en particulier tout au long du cycle nycthéméral. Il faut aussi souligner que le pourcentage de patients ayant une hyperglycémie ou un diabète est important, ce qui est clairement lié au médicament et peut peser de manière importante dans la balance bénéfices/risques de ce traitement comme le souligne un éditorial associé.