Diabétique coronarien : le pontage coronarien fait mieux en termes de mortalité que dilatation coronaire plus stent

De nombreuses études randomisées ont comparé les pontages coronariens et les dilatations percutanées coronaires avec mise en place d’un stent chez les patients coronariens. Certaines études ont déjà montré une moindre mortalité après pontage coronaire mais elles manquaient de puissance.

Ceci a donc conduit une équipe multicentrique internationale à faire une revue systématique de toutes les études publiées afin d’identifier les essais randomisés comparant le pontage coronarien et la dilatation coronaire percutanée avec mise en place d’un stent en termes de mortalité. Onze essais randomisés impliquant 11 518 patients dont 5 753 avaient été assignés à une dilatation coronaire et 5 765 à un pontage coronarien ont été poolés. 976 patients sont décédés au cours d’un suivi moyen de 3.8 ± 1.4 années. La mortalité globale à 5 ans était de 11.2 % après dilatation coronaire et de 9.2 % après pontage coronaire, donnant un hazard ratio de 1.2 (IC 95 % = 1.06-1.37, p = 0.0038). La mortalité globale à 5 ans était significativement différente selon que les interventions avaient été faites chez les patients avec atteinte pluri-tronculaire (11.5 % après dilatation coronaire vs 8.9 % après pontage coronarien ; HR = 1.28 ; 1.09-1.49 ; p = 0.0019), en particulier chez les patients diabétiques (15.5 % vs 10 % ; HR = 1.48 ; 1.19-1.84, p = 0.0004), mais elle ne l’était pas chez ceux qui n’avaient pas de diabète (8.7 % vs 8 % ; HR = 1.08 ; 0.86-1.36, p = 0.49). En revanche, la mortalité globale à 5 ans était similaire dans les groupes traités par dilatation coronaire et dans les groupes traités par pontage coronarien lorsque les patients avaient une atteinte limitée à la coronaire gauche (10.7 % vs 10.5 %, HR = 1.07 ; 0.87-1.33, p = 0.52) et cela que les patients soient ou non diabétiques. En conclusion, le pontage coronarien a un bénéfice en termes de mortalité en comparaison de la dilatation coronaire avec mise en place d’un stent chez les patients ayant une atteinte multi-tronculaire, particulièrement lorsqu’ils sont diabétiques et quand ils ont une complexité coronaire élevée. En revanche, il n’y a pas de bénéfice en termes de mortalité du pontage coronarien sur la dilatation coronaire avec mise en place d’un stent chez les patients qui ont une atteinte limitée à la coronaire gauche. Un suivi supérieur est nécessaire pour mieux définir les différences de mortalité entre les différentes stratégies de revascularisation.