Asco 2018 - Cancer du rein métastatique : la néphrectomie ne doit plus être la règle

Parmi les 13 000 cancers du rein diagnostiqués chaque année en France, 20% sont d’emblée métastatique. Pour le patient, le choc est alors majeur, et ce d’autant plus que la tumeur est souvent asymptomatique :  on parle de "coup de tonnerre dans un ciel serein". L’attitude thérapeutique communément admise consistait jusqu’à présent en première intention en une néphrectomie suivie, dans un second temps, d’un traitement par Sunitinib, (Sutent), un inhibiteur de tyrosine kinase, à raison de 50 mg pendant 4 semaines et 2 semaines off.

"Lorsque ces molécules sont sorties, elles ont rapidement montré leur capacité à ralentir la progression de la maladie. Nous nous sommes posé la question de savoir si la néphrectomie restait indispensable pour tous ces patients ou s’il fallait la réserver à certaines catégories", explique le Pr Arnaud Méjean (Hegp, Paris, et responsable du Comité de Cancérologie de l’Association Française d’Urologie - AFU). L’utilité de la chirurgie se pose particulièrement pour les patients ayant une maladie métastatique plus importante. En effet, pour les personnes en bon état général, avec une maladie métastatique de faible volume (petits nodules pulmonaires par exemple), la néphrectomie reste nécessaire et le traitement médical par Sunitinib peut être retardé. C’est pourquoi, le Pr Méjean et son équipe ont conçu l’étude Carmena (pour CAncer Rein MEtastase Nephrectomie Antiangiogénique), première étude prospective randomisée sur ce sujet. Elle a inclus au total 450 patients de 79 centres, principalement en France mais également au Royaume-Uni et en Norvège. Ils présentaient un cancer du rein à cellules claires, métastatiques au moment du diagnostic, dont l’état de santé autorisait une intervention chirurgicale.
Les patients ont été randomisés en deux bras, l’un recevant le traitement habituel (chirurgie puis Sunitinib), l’autre uniquement du Sunitinib (aux mêmes dosages et sur la même durée). Les analyses ont porté sur la survie globale, mais aussi la survie sans récidive, la réponse tumorale, et le bénéfice clinique défini par le contrôle de la maladie au-delà de 12 semaines. Elles ont mis en évidence que, sur un suivi médian de 50,9 mois, la survie médiane n’était pas inférieure dans le bras Sunitinib seul, comparé à l'autre bras : 18,4 mois versus 13,9 mois dans le bras standard (Hazard ratio de 0,89). "En termes statistiques, on peut donc conclure que le Sunitinib seul n’est pas inférieur au traitement chirurgie + Sunitinib. Nous avons donc désormais la réponse à la question : les patients métastatiques, que l’on opérait systématiquement jusqu’à présent, peuvent être traités immédiatement par Sunitinib sans qu’il soit nécessaire de les opérer préalablement" explique le Pr Méjean. Sur les autres paramètres (survie sans progression, bénéfice clinique…), la différence est également en faveur du bras Sunitinib seul ; tous les paramètres allant dans le même sens. Pour les urologues de l’AFU, cette étude « devrait conduire à une révision des standards dans le domaine de la prise en charge du cancer du rein d’emblée métastatique ».