Congrès de la Société française de cardiologie - Choc cardiogénique : des étiologies variées

La majorité des chocs cardiogéniques ne sont pas de nature ischémique, révèle le registre français Frenshock.

  Créé par la Société française de cardiologie, le registre Frenshock, est aujourd’hui l’un des plus vastes registres mondiaux sur le choc cardiogénique, "une pathologie pour laquelle on dispose de peu de données et pour laquelle différentes définitions ont été proposées", a rapporté le Dr Clément Delmas (CHU de Toulouse). Ce registre a analysé durant 6 mois en 2016, 772 patients de 49 hôpitaux français, le plus souvent publics, en retenant une nouvelle définition pragmatique du choc cardiogénique correspondant à l’existence d’au moins un des trois critères suivants : 1) bas débit cardiaque, 2) surcharge volémique droite ou gauche, ou 3) d’hypoperfusion périphérique. Ces paramètres pouvaient être appréciés selon différentes méthodes : clinique, biologique (BNP…), échographique, radiologique (images d’OAP…), hémodynamique... Les trois quarts de ces malades avaient été hospitalisés en unités de soins intensifs cardiologiques et un quart en réanimation.  "Les premiers résultats révèlent que le diagnostic du choc cardiogénique peut être établi sur la clinique dans plus de 80 % des cas, avant d’être confirmé par les examens complémentaires (échographie, lactates…)".  Cinquante-six pour cent de ces patients d’âge moyen 66 ans, et dans 71,4 % des cas de sexe masculin, étaient porteurs d’une cardiopathie connue et 47 % présentaient une HTA.  "Mais, un tiers n’avait pas de facteur de risque cardiovasculaire", a appuyé le Dr Delmas. La majorité des malades avaient développé une atteinte cardiaque biventriculaire. Par ailleurs, si leur fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) moyenne était de 26 %, un cinquième d’entre eux avaient une FEVG de plus de 40 %. "Ce qui signifie que le niveau de débit cardiaque a probablement plus d’intérêt pour définir un choc cardiogénique que la fraction d’éjection", a estimé le Dr Delmas. Seulement 42 % de ces chocs étaient d’origine ischémique (infarctus du myocarde le plus souvent avec lésions coronaires), les autres mettant en jeu des troubles du rythme supraventriculaire (15%) ou ventriculaire (14 %), des infections (14 %), des causes iatrogènes (7 %) ou autres (24% ; décompensation aigue de cardiopathie chronique, embolie pulmonaire, intoxications, tako-tsubo). "Beaucoup de chocs cardiogéniques vus en France ne sont donc pas secondaires, comme on l’imagine souvent à un infarctus du myocarde antérieur étendu vu hors délai, mais à d’autres problèmes comme par exemple une cardiopathie hypertensive du sujet âgé avec pneumopathie et fibrillation atriale…", a commenté le Dr Delmas.   Diurétiques et dobutamine le plus fréquemment   La prise en charge associait souvent diurétiques (82 %) ou, au contraire remplissage vasculaire (42 %), noradrénaline (54 %), dobutamine (82 %) "ce qui est logique car c’est le médicament inotrope recommandé en 1^e intention". Plus de la moitié des patients (53 %) ont reçu une assistance respiratoire (53 %), le plus souvent par intubation trachéale, et 19 % ont eu une assistance circulatoire, à type d’oxygénation par membrane extra-corporelle (Ecmo), moins souvent par contrepulsion intra-aortique « technique facilement disponible et assez peu coûteuse », ou encore par pompe Impella d’assistance ventriculaire gauche. La mortalité à 30 jours a été de 26 % dans ce registre, "ce qui est compatible avec les chiffres des registres plus anciens", a jugé le Dr Delmas. Le pronostic était identique qu’une hypotension artérielle soit ou non présente. "Ceci signifie qu’il faut s’intéresser à des patients avec une tension artérielle restant supérieure à 90 mm Hg, mais avec un bas débit cardiaque", a insisté ce cardiologue.