Alirocumab, un anticorps anti-PCSK9 qui permet de réduire les événements cardiovasculaires après syndrome coronarien aigu

Après syndrome coronarien, le diabète confère un risque accru d’événement cardiovasculaire ischémique. Une réduction du LDL cholestérol moyen à 1.4 – 1.8 mmol/l sous ézétimibe ou statine réduit les événements cardiovasculaires chez les patients ayant fait un syndrome coronarien aigu et qui sont diabétiques. Toutefois, l’efficacité et la sécurité d’une réduction supplémentaire du LDL cholestérol avec un inhibiteur de PCSK9, après un syndrome coronarien aigu, ne sont pas connues. Afin d’explorer plus avant cette question, une analyse de l’essai ODYSSEY OUTCOMES de l’anticorps anti-PCSK9 alirocumab a été réalisée. ODYSSEY OUTCOMES était une étude randomisée, en double insu vs placebo, effectuée dans 1315 sites de 57 pays et qui a comparé l’alirocumab avec un placebo chez des patients qui avaient été hospitalisés pour un syndrome coronarien aigu (infarctus du myocarde ou angor instable) et cela 1 à 12 mois après la randomisation et qui avaient une augmentation persistante des lipoprotéines athérogènes malgré l’utilisation de statines à haute dose. Les patients ont été randomisés pour recevoir soit l’alirocumab, soit le placebo toutes les 2 semaines. L’alirocumab était titré pour viser une concentration de LDL cholestérol entre 0.65 et 1.3 mmol/l. Au début de l’étude 5444 patients (28,8 %) avaient un diabète, 8246 (43,6 %) avaient un pré-diabète et 5234 (27,7 % avaient une glycémie normale. Il n’y avait pas de différence significative selon les catégories de glycémies pour ce qui concernait le LDL cholestérol médian au début de l’étude (2,2 – 2,28 mmol/l), pour ce qui concernait le LDL cholestérol médian après 4 mois de traitement sous alirocumab (0,80 mmol/l), ou après 4 mois de traitement par placebo (2,25 – 2,28 mmol/l). Dans le groupe placebo, l’incidence du critère d’évaluation principal (un critère composite : décès coronarien, infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral ischémique fatal ou non fatal ou angor instable nécessitant une hospitalisation) sur une médiane de 2,8 années était supérieure dans le groupe des patients diabétiques (16,4 %) en comparaison du groupe ayant un pré-diabète (9,2 %) ou du groupe ayant une normo-glycémie (8,5 %) : le hazard ratio pour le diabète vs la normo-glycémie était de 2,09 (IC 95 % = 1,78 – 2,46, p < 0,0001). Il était de 1,9 (1,65 - 2,17, p < 0,0001) pour le diabète vs le pré-diabète. L’alirocumab a permis une réduction relative similaire de l’incidence du critère d’évaluation principal pour chaque catégorie glycémique mais avec une réduction absolue supérieure chez les patients diabétiques (2,3 % ; 0,4 - 4,2) en comparaison du groupe avec un pré-diabète (1,2 % ; 0 à 2,4) ou du groupe normo-glycémique (1,2 % ; -0,3 à 2,7). Chez les patients sans diabète au début de l’étude, 10,1 % ont développé un diabète dans le groupe placebo en comparaison de 9,6 % dans le groupe alirocumab : l’alirocumab n’a donc pas augmenté le risque de survenue d’un diabète (HR = 1 ; 0,89 – 1,11). Les hazard ratios étaient de 0,97 (0,87 – 1,09) chez les patients ayant un pré-diabète et 1,3 (0,93 – 1,81) chez ceux qui avaient une normo-glycémie. En conclusion, après un épisode coronarien aigu récent, l’alirocumab visant un LDL cholestérol entre 0,65 et 1,3 mmol/l permet une réduction 2 fois supérieure en absolu des événements cardiovasculaires chez les patients diabétiques et chez les patients non diabétiques. Le traitement par alirocumab n’augmente pas le risque de survenue d’un diabète.