Protéomique urinaire et spironolactone pour assurer une détection précoce de la néphropathie diabétique et retarder sa progression

  Ce biomarqueur urinaire, composé de 273 peptides, est robuste et semble prédire avant même l’apparition de la microalbuminurie ou la diminution du taux de filtration glomérulaire, le risque de développer une néphropathie diabétique et de progresser vers l’albuminurie. Toutefois toutes ces données dérivent d’analyses rétrospectives, ce qui a amené une équipe internationale à mettre en place une étude prospective, multicentrique, chez des patients diabétiques de type 2 ayant une excrétion normale d’albumine et une fonction rénale préservée.  Tous les participants ont été testés avec le score CKD273 et classés soit « à haut risque » (score > 0.154), soit « à bas risque » (score < 0.154). Les participants classés « à haut risque » sont ensuite entrés dans un essai randomisé, contrôlé, et ont été assignés de manière randomisée à recevoir soit de la spironolactone 25 mg, 1 fois par jour, soit un placebo.  Entre 2014 et 2018, 1 775 participants ont été enrôlés et suivis dans l’étude observationnelle dont 1 559 (88 %) avaient un score protéomique urinaire « à bas risque » et 216 (12 %) avaient un score « à haut risque ». 209 de ces 216 patients ont été inclus dans l’essai clinique avec la spironolactone et ont reçu pour 102 de la spironolactone et pour 107 du placebo. Le suivi médian était de 2.51 années (intervalle interquartile = 2.0 – 3.0). La progression vers la microalbuminurie a été observée chez 61 (28 %) des 216 participants considérés comme « à haut risque » » et chez 139 (9 %) des 1 559 participants considérés « à bas risque » (hazard ratio = 2.48 ; IC 95 % = 1.8 – 3.42, p < 0.0001), après ajustement pour l’âge, le sexe, l’HbA1c, la pression artérielle systolique, la présence d’une rétinopathie, le rapport albumine/créatinine et le taux de filtration glomérulaire. Le développement d’une altération de la fonction rénale (DFG < 60 ml/min/1.73 m²) a été observé chez 48 (26 %) des 184 participants à haut risque et chez 119 (8 %) des participants classés à bas risque (HR = 3.5 ; 2.5 – 4.9 après ajustement). Une diminution de 30 % du taux de filtration glomérulaire à partir de la valeur basale a été observée chez 42 (19 %) des 216 participants à haut risque et chez 62 (4 %) des 1 559 participants à bas risque (HR = 5.15 ; 3.41 – 7.76, p < 0.0001 après ajustement). Dans l’essai clinique, en intention de traiter, le développement de la microalbuminurie a été observé chez 35 (33 %) des 107 patients du groupe placebo et chez 26 (25 %) des 102 patients du groupe spironolactone (HR = 0.81 ; 0.49 – 1.34, p = 0.41). Dans l’analyse de tolérance, la kaliémie > 5.5 mmol était observée chez 13 (13 %) des 102 participants du groupe spironolactone et chez 4 (4 %) des 107 participants du groupe placebo. Une gynécomastie était observée chez 3 (3 %) des participants du groupe spironolactone et chez aucun des patients du groupe placebo. Un patient est décédé dans le groupe placebo du fait d’un événement cardiovasculaire et un patient dans le groupe spironolactone du fait d’un cancer.  En conclusion, chez les patients diabétiques de type 2 avec une normoalbuminurie, un score à haut risque obtenu à partir du score de protéomique urinaire CKD273 est associé à une augmentation du risque de progression vers la microalbuminurie sur une médiane de 2.5 années, indépendamment des caractéristiques cliniques. Toutefois le traitement par spironolactone ne prévient pas la progression vers la microalbuminurie chez ces patients à haut risque.