ECS 2020 : Le traitement ambulatoire de l’embolie pulmonaire

[E-congrès ESC 2020] Une étude révèle que le score sPesi et la méthode Hestia ont des performances équivalentes pour sélectionner les patients avec une EP éligibles à un traitement au domicile.  Pour décider si un patient avec une embolie pulmonaire (EP) peut être traité en ambulatoire, 2 outils sont utilisés : le score Pesi sous sa version originale ou simplifiée sPesi (respectivement 6 et1 variables), recommandé par la Société européenne de cardiologie, et la règle Hestia, développée aux Pays-Bas et proposée sous une forme adaptée aux États-Unis. « Le score Pesi est un score d’évaluation du risque de décès à 30 jours », explique le Pr Pierre-Marie Roy*, médecin urgentiste et vasculaire au CHU d’Angers. « Le score simplifié sPesi prend en compte l’âge (> 80 ans), les antécédents de cancer et d’insuffisance cardiaque ou de maladie pulmonaire chronique, la fréquence cardiaque, la pression artérielle systolique, la saturation en oxygène. Le patient est considéré à faible risque et éligible au traitement à domicile si le score est égal à 0. Ensuite, le médecin doit procéder à une réévaluation afin de préciser si le malade peut réellement être traité à la maison. Pragmatique, la règle Hestia évalue si le patient doit rester à l’hôpital grâce à 11 questions : fonction hémodynamique, risque hémorragique, besoin d’oxygène, administration d’antalgiques IV, présence d’un problème social ou d’une pathologie associée... Les réponses aux 11 questions doivent être négatives pour autoriser un traitement ambulatoire ». L’essai européen de non-infériorité Home-PE, dont le Pr Roy est le principal investigateur, a comparé les résultats obtenus avec ces 2 outils chez 1974 patients en état hémodynamique stable se présentant aux urgences avec une EP.  En fait, le nombre d’événements (récidives thrombo-emboliques, hémorragies majeures, mortalité totale) s’est révélé non inférieur à 30 jours chez les patients évalués avec la règle Hestia (3,8 %) (hypothèse de l’essai) qu’avec le score sPesi (3,6 %). Indépendamment de la méthode utilisée, aucune récidive d’EP n’a été constatée. Le pourcentage de malades traités à domicile était similaire avec les 2 méthodes (38,4 % avec Hestia, 36,6 % avec le sPesi, p = 0,42).  Le Pr Roy conclut donc qu’on peut utiliser les 2 outils, même « s’il penche à titre personnel pour la méthode Hestia, surtout si on n’est pas un spécialiste de l’EP, car elle est plus facile à employer et ne nécessite pas de réévaluation ».  « Près de 40 % des patients avec une EP peuvent bénéficier d’un traitement ambulatoire. Il est important de les identifier pour limiter les coûts de traitement, et éviter des complications pouvant se développer en milieu hospitalier : infections nosocomiales et peut-être même récidives accrues du fait de l’alitement ». Mais, il est essentiel de très bien organiser le parcours de soins. Une revue systématique réalisée par le Pr Roy à partir de 23 études (3671 patients) avait montré en 2017 que le taux de décès est inférieur à 3 % chez les malades avec une EP traités en ambulatoire (1). « Une autre étude a même montré que, à risque égal lors d’une EP, le taux de complications peut être plus élevé chez les patients hospitalisés que chez ceux traités à domicile », rapporte le Pr Roy (2).   1) Roy PM, et al. Thromb Res 2017 ; 155 : 92-100. 2) Roy PM, et al. Thromb Haemost 2017 ; 15 : 685-694