Neuromodulation : une technique intéressante en urologie

Développée aux États-Unis au début des années 1980 par Emil A. Tanagho, la neuromodulation est utilisée sous de multiples formes en urologie. Un point sur cette technique a été fait lors du 114^ème congrès de l’Association française d’urologie (AFU), qui a eu lieu du 18 au 20 novembre 2020. « Les mécanismes d’action de la neuromodulation ne sont pas totalement élucidés » a expliqué le Dr Benoit Peyronnet, urologue au CHU de Rennes. Mais, « la stimulation sacrée, qui est l’une des principales techniques utilisées en urologie, semble agir principalement sur les afférences notamment pudendales et activer le réflexe périnéo-vésical inhibiteur. Ce qui limite l’activité du muscle vésical, le détrusor ». L’autre grande forme de neuromodulation employée en urologie, la neurostimulation tibiale postérieure, « détermine une stimulation indirecte des nerfs sacrés car le nerf tibial postérieur contient des fibres provenant des racines nerveuses allant de L4 à S3 ».  Toutefois les 2 formes de neuromodulation semblent mettre en jeu des effets cérébraux. D’autres formes de neuromodulation : pudendale, vaginale, cérébrale font l’objet de travaux cliniques. Les indications urologiques formelles de la neuromodulation sacrée sont pour, l’International Continence Society, l’hyperactivité vésicale résistante au traitement médical et la rétention urinaire non obstructive (1). D’autres indications relatives sont représentées par le syndrome douloureux vésical, et les neurovessies à faible risque de retentissement sur le haut appareil urinaire. En France, la neuromodulation sacrée est remboursée dans la HAV rebelle au traitement médical, ainsi que dans la rétention urinaire non urologique (et dans l’incontinence fécale). « Dans la HAV, un test de neurostimulation sacré avec dispositif temporaire devra être effectué pour une durée minimale de 7 jours avant l’implantation, laquelle ne sera réalisée que si le bénéfice est supérieur à 50 %, en termes de catalogue mictionnel, d’échelle visuelle analogique », a rappelé le Dr Grégoire Capron (CHU de Bordeaux). Les résultats de l’étude Insite ont mis en évidence dans la HAV une efficacité de plus de 80 % maintenue à 5 ans avec 45 % des patients totalement continents. Une étude récente demandée par l’Assurance maladie, a également mis en évidence 10 mois après implantation du dispositif InterStim une amélioration chez plus de 80 % des patients avec une HAV (2).  L’efficacité semble comparable à celle obtenue après injection de toxine botulique.  Les dispositifs s’améliorent et deviennent rechargeables, IRM compatibles.

La neuromodulation tibiale postérieure a démontré son intérêt clinique dans des HAV, parfois associées à des maladies neurologiques comme la sclérose en plaques, l’accident vasculaire cérébral, a expliqué le Dr Alexia Even, médecin MPR à l’hôpital Raymond Poincaré de Garches.  « On attend aujourd’hui les résultats d’une étude française, Uroparktens, comparant l’efficacité d’une neurostimulation tibiale par patch à une stimulation fictive dans l’HAV associée à la maladie de Parkinson ». Par ailleurs, des équipes ont implanté chirurgicalement des stimulateurs au niveau du nerf tibial postérieur, avec déjà quelques résultats prometteurs à 6 mois dans l’HAV.   1)Goldman HB, et al. Neurourol Urodyn. 2018 Jun;37(5):1823-1848. 2) Chartier-Kastler E, et al. Eur Urol Focus. 2020 Sep 6:S2405-4569(20)30212-1.