Insuffisance cardiaque : enfin des nouvelles recommandations européennes

Les nouvelles recommandations de l’ESC sur le diagnostic et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë et chronique*, qui viennent d’être présentées, sont marquées par le renforcement de la recherche étiologique au moment du diagnostic, et l’élargissement de l’arsenal thérapeutique. Les précédentes recommandations dataient de 2016. Or depuis 5 ans, il y a eu plusieurs nouveautés thérapeutiques d’importance. Ces nouvelles guidelines européennes étaient donc particulièrement attendues. Selon ce texte, le diagnostic de l’insuffisance cardiaque (IC) reste fondé sur l’élévation des peptides natriurétiques, et confirmé par une échographie cardiaque avec détermination du volume d’éjection ventriculaire gauche (FEVG). Il peut nécessiter la réalisation d’une IRM cardiaque dans certains cas. Les nouvelles recommandations insistent sur l’importance de la recherche étiologique, comme l’amylose qui nécessite un traitement approprié. De plus, les comorbidités telles que la fibrillation atriale, les cardiopathies valvulaires, le diabète, les maladies rénales chroniques, la carence en fer, souvent associées aux IC, imposent un traitement spécifique. La classification de l’IC repose toujours sur le niveau de la FEVG, avec un changement de dénomination. Les termes de fraction d’éjection "altérée" (≤ 40 % ; HFrEF) et "préservée" (≥ 50 % ; HFpEF) restent. La dénomination FEVG anciennement "intermédiaire" ou "mid range" (HFmrEF), c’est-à-dire entre 41-49%, a été renommée “midly reduced” car plus proche physiologiquement des HFrEF. Elle pourrait bénéficier des mêmes molécules.

  IC à FE réduite : 4 classes thérapeutiques d’emblée Sur le plan thérapeutique, le principal changement concerne la stratégie thérapeutique de l’IC à FEVG altérée (HFrEF ≤ 40 %), qui est simplifiée, avec en première ligne la possibilité d’utiliser d’emblée 4 familles thérapeutiques. Ainsi, aux classiques bêtabloquants, IEC/ARA2, et antialdostérone, s’ajoutent désormais les inhibiteurs des SGLT2 (dapagliflozine, emplagliflozine), associés au traitement diurétique, chez les patients symptomatiques NYHA II-IV. La dapagliflozine et l’empagliflozine ont, en effet, démontré un bénéfice sur les hospitalisations et la mortalité. Peut aussi être utilisé d’emblée l’association sacubitril/Valsartan, en alternative à l’IEC/ARA2. Ces traitements peuvent être prescrits en même temps, et le plus rapidement possible, soit avant la sortie de l’hôpital. En seconde intention, on retrouve les mesures de prévention primaire de la mort subite (défibrillateur automatique implantable). Dans ces recommandations, il n’y a pas de nouveauté concernant la thérapeutique de l’IC à FEVG préservée (HFpEF). La prise en charge est fondée sur le traitement à visée symptomatique (diurétiques), des comorbidités, et sur le traitement d’une étiologie sous-jacente si identifiée. À ce jour, aucun traitement n’a prouvé son efficacité sur la mortalité dans ce type d’IC. Cependant, en parallèle, l’étude Emperor-Preserved, présentée au congrès, a montré les bénéfices de l’utilisation de l’empagliflozine dans les HFpEF. Cette étude sera vraisemblablement intégrée dans les futures recommandations (voir encadré). L’IC à FEVG moyennement altérée (HFmrEF) devient une entité à part entière, avec une prise en charge thérapeutique codifiée. Plus proche physiologiquement de l’HFrEF que de l’HFpEF, le seul traitement recommandé...

de manière formelle est le traitement diurétique à visée symptomatique. Cependant, les mêmes traitements que ceux utilisés dans l’HFrEF peuvent être envisagés, même si le niveau de recommandation est plus faible. Enfin, autre nouveauté, le vericiguat, a désormais une place en cas d’échec d’un traitement de fond classique bien conduit, chez les patients ayant une "insuffisance cardiaque aggravée" (classe NYHA II-IV, en situation d’aggravation), notion citée pour la première fois dans des recommandations. Ce nouveau stimulateur oral de la guanylate cyclase soluble est indiqué dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique symptomatique chez les patients adultes à fraction d’éjection réduite, en association aux traitements fondamentaux de l’insuffisance cardiaque. Globalement, le texte insiste sur la prise en charge multidisciplinaire, ainsi que sur la nécessité d’impliquer le patient dans le traitement de sa maladie, via le suivi des traitements et une bonne hygiène de vie.