Cancer papillaire thyroïdien à faible risque : le traitement par iode radioactif ne s’impose pas

Actuellement, après thyroïdectomie totale, le traitement par l’iode radioactif est généralement donné à la fois pour détruire tout le tissu thyroïdien normal résiduel et pour traiter ce qu’il reste éventuellement du cancer thyroïdien. Deux études randomisées ont montré que chez les patients ayant un cancer thyroïdien à faible risque, l’administration post opératoire d’une faible dose d’iode radioactif (1.1 GBq) n’était pas inférieure à l’administration de la dose habituelle de 3.7 GBq pour ce qui concernait le caractère ablatif à 1 an et le taux de récidive à 5 ans. Quant au micro-carcinome papillaire (<10 mm de diamètre), unifocal, il y a maintenant consensus pour éviter l’iode radioactif après thyroïdectomie.  Alors, chez les patients ayant un cancer papillaire de plus de 10 mm mais à faible risque, y a-t-il réellement un intérêt, après thyroïdectomie totale à faire un traitement complémentaire par iode radioactif ? C’est à cette question que répond une remarquable étude française, multicentrique (l’étude ESTIMABL2), dont le N Engl J Med vient de publier les résultats. Il s’agissait d’une étude randomisée de phase 3 où les patients ayant un cancer thyroïdien à faible risque ont été randomisés après thyroïdectomie pour soit recevoir une dose de 1.1 GBq d’iode radioactif après TSH recombinante en post opératoire, soit pour ne pas recevoir de traitement par l’iode radioactif. L’objectif principal était d’évaluer si l’absence de traitement par l’iode radioactif était non inférieure au traitement par l’iode radioactif en fonction d’un critère composite composé d’anomalies fonctionnelles structurelles et biologiques à 3 ans (présence de foyers de captation anormale de l’iode radioactif sur la scintigraphie corps entier nécessitant un traitement complémentaire [dans le groupe iode radioactif seulement], anomalies en échographie cervicale ou concentrations élevées de thyroglobuline ou d’anticorps anti-thyroglobuline). Sur les 730 patients qui ont pu être évalués 3 ans après la randomisation, le pourcentage de patients sans événement était de 95.6 % (IC 95 % = 93 à 97.5) dans le groupe non traité par l’iode radioactif et de 95.9 % (93.3 à 97.7) dans le groupe traitement par l’iode radioactif, donnant une différence de -0.3 % de pourcentage (-2.7 à +2), résultat qui permettait de satisfaire au critère de non-infériorité. Les événements consistaient en la présence d’anomalies structurelles ou fonctionnelles chez 8 patients, d’anomalies biologiques chez 23 patients et 25 événements. Les événements étaient plus fréquents chez les patients ayant une thyroglobuline post opératoire > 1 ng/ml lors du traitement substitutif par hormones thyroïdiennes. Les altérations moléculaires étaient similaires chez les patients avec ou sans événement. Aucun effet secondaire lié au traitement n’a été rapporté. En conclusion, chez les patients ayant un cancer thyroïdien à faible risque et qui ont eu une thyroïdectomie totale, une stratégie de suivi sans utiliser d’iode radioactif n’est pas inférieure à une stratégie ablative utilisant un traitement par l’iode radioactif complémentaire en ce qui concerne la survenue d’événements fonctionnels, structurels ou biologiques à 3 ans.