Après la mort d'un enfant par surdosage, les médecins de Gustave-Roussy sonnent l'alarme

  Que se passe-t-il à l'unité de préparation des chimiothérapies de l'institut Gustave-Roussy (IGR) ? Dans un reportage diffusé jeudi 25 juillet, le Journal télévisé de France 2 fait état d'une situation gravissime au sein du prestigieux centre de lutte contre le cancer de Villejuif. Dans un courrier adressé le 24 juin 2019 au préfet de Paris, avec copie à Agnès Buzyn, six PU-PH de l'institut alertent sur "des anomalies récurrentes dans la chaîne de contrôle de la production de la délivrance de chimiothérapies". "Depuis deux ans, il y a eu plusieurs anomalies récurrentes (…) qui ont conduit à des erreurs répétées de surdosage des chimiothérapies", confirme à France 2 le Dr Christophe Massard, chef du département d'innovation thérapeutique et président de la CME de l'IGR, un des signataires de la lettre. En mai 2019, une de ces erreurs a débouché sur le décès d'un enfant du fait d'un surdosage de chimiothérapie. L'information n'avait jusque-là pas été rendue publique. La pharmacie de l'établissement, qui produit près de 300 poches de chimiothérapie par jour, serait en grande difficulté du fait du manque d'effectifs et d'une surcharge de travail. Depuis deux ans, la situation a donné lieu de nombreuses alertes internes auprès de la direction. "Hélas, ce n'est pas anecdotique. Nous sommes à la troisième erreur depuis trois mois", déplore ainsi un médecin dans un courriel en date de 2017, cité dans le reportage.   Une "erreur humaine" à l'origine du décès Dans un communiqué envoyé suite à la diffusion, l'IGR affirme qu'il "assume pleinement l'erreur pharmaceutique à l'origine du décès" et prendra toutes les mesures pour éviter qu'elle ne se reproduise. Concernant les causes, il s'agirait "d’une erreur humaine d’enregistrement d’un produit dans le stock de la pharmacie sous une mauvaise référence, qui n’a pas été décelée ensuite lors de la préparation de la chimiothérapie, en dépit des quatre contrôles existants au cours de la production", indique l'institut. L'IGR annonce ainsi une série de mesures – dont certaines datent d'avant le décès – destinées à sécuriser la préparation des chimiothérapies : achat de deux robots de production en janvier et juillet 2018 (40 % des poches), introduction d'un contrôle analytique pour vérifier les dosages (50 % des poches). Pour les 10 % restants, impossibles à automatiser, les vérifications humaines seront renforcées et une caméra installée. Une réorganisation du département a aussi eu lieu, avec le recrutement de deux pharmaciens et un changement de chef de service.