Rhumatismes inflammatoires : l’Eular appelle à vacciner au plus tôt

"Dans les recommandations précédentes [2019, NDLR], il était considéré préférable d’attendre que la maladie soit contrôlée avant de vacciner", rappelle le Pr Jacques Morel, chef du service de rhumatologie du CHU de Montpellier, et membre du groupe d’experts à l’origine de ces nouvelles recommandations, présentées en avant-première au congrès de l’Eular. En cause, la crainte d’une faible réponse vaccinale, voire d’une flambée de la maladie. Or plusieurs études récentes montrent une bonne réponse sérologique, même en cas d’activité modérée ou élevée de la maladie.

Sans attendre qu’elle soit stabilisée, les experts de l’Eular conseillent désormais d’évaluer le statut vaccinal dès le diagnostic, puis de manière annuelle, et d’effectuer au plus tôt les vaccinations nécessaires. Alors que plane la menace de nouvelles maladies émergentes, "la prévention des infections constitue un impératif de premier plan de la rhumatologie moderne", estime le Pr Pedro Machado, professeur de rhumatologie et maladies neuromusculaires à l’University College London, lui aussi co-auteur des recommandations.

En toile de fond, la couverture vaccinale insuffisante des personnes atteintes de rhumatismes inflammatoires. "Différer la vaccination [dans l’attente d’une accalmie de la maladie, NDLR] conduit très souvent à ne pas la réaliser. S’y ajoute, en France, une réticence particulière quant aux vaccins", explique Jacques Morel. Or ces patients sont vulnérables aux infections, que ce soit en raison des perturbations immunitaires liées à leur maladie, de la prise de traitements immunosuppresseurs ou de la présence de comorbidités.

Grippe, pneumocoques, Covid-19, zona…

Parmi les vaccins les plus vivement conseillés, figurent ceux contre la grippe, les pneumocoques, le Sars-CoV2 et le virus varicelle-zona (VZV). Ce dernier est particulièrement recommandé chez les patients sous inhibiteur de JAK, médicaments liés à un surrisque de réactivation du VZV - déjà surélevé chez ces patients. Concernant la grippe, les auteurs des recommandations n’ont pu trancher quant à l’éventuel bénéfice de recourir au vaccin hautement dosé plutôt qu’à celui à dose standard.

Il peut aussi être nécessaire de proposer la vaccination contre l’hépatite A, l’hépatite B, le papillomavirus humain (HPV) et le tétanos, selon les circonstances épidémiologiques et le statut sérologique. Par exemple, le vaccin anti-HPV est recommandé, en rattrapage jusqu’à 26 ans voire 45 ans, chez les femmes atteintes d’un lupus érythémateux disséminé. Selon une étude française présentée au congrès, ces patientes sont en effet trois fois plus à risque de développer un cancer lié à HPV que la population générale.

Quant aux vaccins vivants atténués, tels que le BCG, le rougeole-oreillons-rubéole (ROR) et la fièvre jaune, ils demeurent généralement déconseillés chez ces patients immunodéprimés. Raison pour laquelle il est encouragé de les administrer rapidement après le diagnostic, au minimum quatre semaines avant la mise sous traitement. Quelques études ont toutefois montré des résultats rassurants, chez des patients à faible activité de maladie et faiblement immunosupprimés. Ainsi, lors d’une étude menée au Brésil, aucun signal de sécurité n’a été observé chez des patients atteints de rhumatismes inflammatoires, vaccinés contre la fièvre jaune (1).

De même pour la rougeole, qui connaît une flambée de cas dans plusieurs pays. "En cas de crise épidémique, cette vaccination est envisageable. Des données chez l'enfant montrent que cela s'est bien passé sous méthotrexate et anti-TNF alpha", explique Jacques Morel. Si besoin, le traitement peut être adapté en conséquence. Par exemple, pour un médicament hebdomadaire, "on pourrait administrer le ROR une semaine après la dernière injection et reprendre le traitement deux à quatre semaines plus tard".

Parler vaccination dès la première consultation

Pour les experts de l’Eular, le mieux est de vacciner rapidement, avant la mise sous traitement immunosuppresseur, aussi bien pour les vaccins inertes que, a fortiori, pour les vaccins vivants atténués. Selon Jacques Morel, "il faut proposer et prescrire les vaccins dès la première consultation, car c’est le moment idéal. On peut faire cette prescription en parallèle du bilan pré-thérapeutique, qui prend généralement 2 à 4 semaines. C’est une tâche qui peut être partagée par le spécialiste et le médecin traitant. Pour cela, il faut former l’ensemble des médecins afin qu’ils soient bien au courant de ces recommandations, et qu’ils agissent en complémentarité" (2).

Chez les patients déjà sous traitement immunosuppresseur, une suspension temporaire peut favoriser la réponse vaccinale. Exemple, pour le méthotrexate : "des études montrent qu’interrompre ce traitement pendant une à deux semaines après une vaccination contre la grippe peut améliorer la réponse. Ce n'est pas une obligation, mais c’est préférable si le patient en comprend bien l’intérêt", explique Jacques Morel.

Quant aux biothérapies, le schéma recommandé diffère selon la classe thérapeutique. Si les anti-TNF alpha ne semblent pas altérer significativement la réponse vaccinale, la situation est plus complexe avec le rituximab, biothérapie anti-CD20 qui déplète la population de lymphocytes B, cellules productrices d’anticorps. Avec ce traitement, les experts proposent de ne vacciner le patient qu’après s’être assuré, par analyse sanguine, que ces cellules immunitaires sont en cours de repopulation - sans quoi le vaccin sera inefficace.

Au-delà des patients, les experts rappellent l’importance de vacciner également leur entourage, selon la stratégie de "cocooning". Selon Jacques Morel, "il peut arriver que nous soyons bloqués, qu’on ne puisse pas vacciner le patient parce qu’il est dans une phase d’immunosuppression intense. S’il ne peut être vacciné, alors ses proches doivent l'être".