Maladie de Parkinson : une prise en charge à adapter au fil du temps

"La maladie de Parkinson est une maladie insidieuse et progressive, qui s’est beaucoup développée des années avant l’apparition des symptômes", a exposé le Pr Philippe Rémy, PU-PH au service de neurologie de l’hôpital Henri-Mondor (Créteil, 94) et responsable de l’équipe de recherche "Imagerie clinique des maladies neuro-dégénératives" du Molecular Imaging Research Center (MirCen, Orsay, 91), lors des JNMG 2025. 

"Au stade préclinique, c’est une synucléinopathie asymptomatique avec des dépôts protéiques et une accumulation de fer dans le système nerveux central, qui causent une mort neuronale. Au stade prodromal, on observe des symptômes non moteurs : dépression non sévère, constipation (très fréquente mais peu spécifique), hyposmie ou anosmie, troubles du comportement en sommeil paradoxal (85 % des personnes touchées se dirigent vers une maladie neurodégénérative), douleurs et raideur surtout à l’épaule d’un seul côté, ainsi que des symptômes moteurs, spécifiques ou non." C’est vers l’âge de 65 ans que le diagnostic est posé, en présence d’une association typique de bradykinésie/akinésie, hypertonie plastique, tremblements de repos et troubles posturaux.

Diagnostic en deux phases

Le diagnostic est uniquement clinique et doit être confirmé par le neurologue. "Plus il est posé tôt, mieux c’est, car il y a plein d’éléments à proposer aux malades", a souligné le Pr Rémy. Cependant, la démarche est complexe, car le syndrome parkinsonien regroupe plusieurs pathologies difficiles à différencier, surtout dans les premiers temps. "80 à 85 % des cas constituent une maladie de Parkinson idiopathique, et 15 à 20 % des cas des syndromes parkinsoniens atypiques : paralysie supranucléaire progressive, dégénérescence corticobasale, maladie à corps de Lewy, atrophie multisystémique… C’est l’évolution des symptômes qui confirme ou non la maladie de Parkinson. Celle-ci est moins grave que les syndromes atypiques, dont le pronostic est médiocre : perte d’autonomie sévère, décès dans les dix ans", a décrit le neurologue. 

Ainsi, le diagnostic s’effectue en deux phases : il est "cliniquement probable" en cas de bradykinésie associée à une rigidité et/ou des tremblements et en l’absence de critères d’exclusion tels que la prise de certains médicaments (antidopaminergiques, neuroleptiques, Sibelium…) et il sera "cliniquement établi" des années plus tard en présence d’au moins deux critères : réponse au traitement de plus de 30 % ou fluctuations on-off, dyskinésies induites par la L-dopa, tremblements des membres au repos, perte d’odorat ou dénervation sympathique cardiaque gauche, et en l’absence de signes atypiques.

Travail sur la motricité

Pour la maladie de Parkinson typique, la prise en charge inclut la pratique régulière d’une activité physique douce (marche nordique, danse, tai-chi, aquagym, natation…). "Les données prouvent les bénéfices à long terme : évolution moins rapide de la pathologie à cinq ou dix ans, perte de poids... La kinésithérapie est prescrite seulement si le malade est réfractaire à l’activité sportive et pour les troubles posturaux sévères", a recommandé le Pr Rémy.

Un traitement médicamenteux peut être mis en place en associant le patient à la décision, seulement pour les symptômes qui le gênent, et en tenant compte de la balance bénéfices-risques. Selon les recommandations françaises, un agoniste dopaminergique (ropinirole, pramipexole) pourra être initié chez les moins de 70-72 ans, et la L-dopa d’emblée (Modopar, Sinemet, Stalevo) chez les plus de 70-72 ans ou les patients avec une espérance de vie courte. 

La réponse au traitement évolue au fil du temps, avec une phase de "lune de miel" durant entre trois et douze ans. "En cas de dégradation, on pourra augmenter les doses, mais toujours avec des paliers progressifs jusqu’à la dose minimale efficace, a conseillé le Pr Rémy. Il faut surveiller les effets secondaires, plus nombreux avec les agonistes de la dopamine qu’avec la L-dopa : troubles du contrôle des impulsions (achats, jeu pathologique, hypersexualité, actions répétées), somnolence et hallucinations." Par la suite, l’efficacité des médicaments et donc l’état du patient connaissent des fluctuations, de plus en plus fréquentes, avant une phase de déclin où s’installent perte d’autonomie physique et troubles cognitifs. "Dans quelques années, on aura des médicaments neuroprotecteurs, a anticipé le Pr Rémy. La recherche clinique est extrêmement dynamique."