Stéatopathies métaboliques : dépister précocement les patients à risque de fibrose avancée

La stéatopathie métabolique est très fréquente chez les sujets de plus de 45 ans, les hommes, les femmes ménopausées, les ethnies asiatiques ou hispaniques et chez les porteurs de certains gènes (PNPLA3, TM6SF2…). Sur ce profil type, des comorbidités métaboliques – obésité/surpoids, diabète de type 2, dyslipidémie, hypertension artérielle mais aussi d’autres pathologies cardiovasculaires, le syndrome d’apnées du sommeil, l’insuffisance rénale chronique, le syndrome des ovaires polykystiques – doivent conduire à rechercher une stéatopathie métabolique sous-jacente. "Près d’un quart de la population est concernée. Un chiffre directement lié à l’épidémie d’obésité et de diabète", a alerté le Pr Stanislas Pol, gastroentérologue et hépatologue (Paris), lors des JNMG 2025.

La stéatopathie métabolique est une pathologie systémique dont le syndrome inflammatoire, caractérisé par la fibrose, entraîne non seulement des risques hépatiques mais aussi extrahépatiques (vasculaires et oncologiques principalement). "Le risque de cancer du foie est triplé et ceux de l’utérus, de l’estomac et du pancréas sont doublés chez ces patients. Ainsi, ceux à risque de F3 ou F4 doivent être identifiés", conseille le spécialiste.

Les examens d’évaluation, majoritairement non invasifs

Doivent être dépistés en priorité les patients présentant une anomalie biologique hépatique (cytolyse inexpliquée ou hyperferritinémie), ceux en surpoids/obésité, ceux ayant un diabète de type 2.

La suspicion de stéatose est confirmée par l’échographie, "un examen performant sensible à 80 % et spécifique à 95 %". Si l’échographie n’est pas suffisante, l’IRM quantifie la stéatose. Lorsque celle-ci a été observée, une stéatopathie métabolique est fortement probable en cas de facteurs cardiométaboliques. Le diagnostic différentiel élimine d’autres hépatopathies et d’autres causes de stéatose. 

Des pathologies peuvent aussi être intriquées, comme un facteur métabolique associé à une hépatopathie liée à un trouble de l’usage de l’alcool (MetALD). S’il existe au moins un facteur cardiométabolique et une stéatose à l’examen morphologique, les sociétés d’hépatologie et de diabétologie recommandent la réalisation du test FIB-4 pour évaluer la fibrose. Un FIB-4 inférieur à 1,3 signifie une absence de fibrose. Les recommandations sont alors principalement hygiéno-diététiques. Une réévaluation du patient doit être faite tous les deux à trois ans. Un FIB-4 supérieur à 2,67 nécessite de référer le patient vers une structure spécialisée en hépatologie afin de l’évaluer avec un FibroScan et éventuellement une biopsie. 

Au-delà des traitements usuels, le patient doit alors être intégré dans un programme de suivi (examens biologiques et échographie tous les six mois) ou dans un protocole thérapeutique. "Le dépistage précoce chez nos patients avec fibrose avancée permet de détecter des petites tumeurs de 1 à 2 cm pouvant être guéries par radiofréquence", précise le Pr Pol. Dans les situations intermédiaires (1,3 < FIB-4 < 2,67), le FIB-4 n’élimine pas une fibrose marquée ou cirrhotique. Dans ce cas, l’élastométrie présente un intérêt. La biopsie garde une place en cas de tests discordants – souvent chez les sujets obèses – ou en cas de comorbidités hépatiques.

Les règles hygiéno-diététiques en priorité

La prise en charge de la stéatohépatite métabolique est multidisciplinaire. Le traitement primaire repose sur les règles hygiéno-diététiques. "Elles sont cruciales. Des essais (Romero-Gomes M, et al. J Hepatol 2017) chez des patients ayant suivi, pendant cinquante-deux semaines, un régime associé à de l’exercice physique (minimum 3 x 45 min/semaine) ont montré qu’à un an, une perte de poids de 10 % résolvait 90 % de stéatohépatite et 45 % de fibrose. Les pertes de poids inférieures sont également bénéfiques", insiste le spécialiste.

Le resmétirom vient d’obtenir une autorisation de mise sur le marché en Europe. Cet agoniste des récepteurs de la thyroxine, réservé aux fibroses F2 et F3, n’est pas encore disponible en France. "Le resmétirom a réduit la stéatohépatite, la fibrose et le dysfonctionnement métabolique chez environ 25 % des patients traités vs 10 à 15 % pour les groupes placebo", prévient le Pr Pol. Le sémaglutide (approuvé et remboursé dans le diabète de type 2) est approuvé, mais non remboursé dans l’obésité. Selon lui, "des essais (Essence notamment) ont montré que le sémaglutide, donné à des patients diabétiques de type 2, entraînait 50 % de régression de la stéatose et de la fibrose". Enfin, en cas d’échec, la chirurgie bariatrique est une option confirmée par des données (Lassailly G, et al. Gastroenterology 2020) ayant "montré une efficacité chez 80 % des patients à cinq ans, avec une disparition de la stéatohépatite et une réduction significative de la fibrose".