VIH : mieux intégrer la PrEP comme outil de prévention

Chaque année en France, environ 5 550 personnes découvrent leur séropositivité. "Tout le monde est exposé au VIH, mais pas au même niveau. Le repérage des populations clés est essentiel pour mieux dépister et prévenir", souligne la Dre Laurence Slama, du service d’immuno-infectiologie de l’Hôtel-Dieu (AP-HP, Paris). Selon Santé publique France, 55 % des découvertes du VIH concernent les hétérosexuels (15 % de Français et 40 % de personnes nées à l’étranger, dont un tiers de femmes), 40 % concernent les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH ; dont deux tiers de Français), 2 % les transsexuels et moins de 1 % d’usagers de drogue par voie intraveineuse. 

L’augmentation est particulièrement importante chez les HSH nés à l’étranger (+36 %) et les femmes hétérosexuelles nées à l’étranger (+33 %). Toutefois, en dix ans, dans la population des HSH nés en France, le nombre de séropositivités découvertes a diminué sensiblement (-36 %), montrant l’effet de la prévention. "Dans près de la moitié des cas, le VIH se découvre à un stade tardif de la maladie. C’est une perte de chance pour les individus et collectivement, car la contamination progresse. Et 30 000 personnes infectées ignoreraient leur statut. La situation est particulièrement préoccupante en Île-de-France, aux Antilles, en Guyane et à Mayotte", regrette la spécialiste. L’objectif de l’OMS "95 %, 95 %, 95 %" n’est pas atteint en France. En effet, sur 160 000 personnes infectées par le VIH, 86 % sont diagnostiquées après 3,3 ans en moyenne, 76 % sont traitées et 74 % ont une charge virale indétectable.

La PrEP s’adresse à toute personne exposée au VIH

"La prophylaxie préexposition [PrEP] est un outil de prévention s’adressant aux hommes et aux femmes ayant une vie sexuelle. Il ne faut pas penser qu’elle est réservée à ceux ayant des rapports sexuels multiples. L’approche doit être individualisée pour tenir compte des expositions passées, actuelles et futures des individus", conseille le médecin. Prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie, la PrEP est une bithérapie antirétrovirale (emtricitabine-fumarate de ténofovir disoproxil), à débuter avant un rapport sexuel et à poursuivre après. En 2023, près de 55 000 personnes en sont usagères, dont 98 % d’HSH. Tout médecin (ville, CeGidd, centre de santé, hôpital) peut en effectuer la première prescription ainsi que son renouvellement.

Si l’indication de la PrEP est posée, un bilan initial doit être réalisé. Les sérologies VIH, VHA, VHC et rénale doivent être prescrites. Il est à noter que le fumarate de ténofovir disoproxil a une toxicité rénale diminuant le débit de filtration glomérulaire. C’est également l’occasion de dépister et de traiter l’hépatite B et C, la syphilis et les IST (PCR gonocoque et chlamydiæ, au niveau génital, de la gorge et anal) et de mettre à jour le calendrier vaccinal (VHB, HPV, MPox…).

La PrEP peut s’effectuer en continu ou à la demande. En continu, la prise initiale est de deux comprimés entre deux à vingt-quatre heures avant les rapports sexuels, puis réitérée quotidiennement avec un seul comprimé à heure précise. À la demande, la prise initiale est également de deux comprimés entre deux à vingt-quatre heures avant les rapports sexuels puis réitérée à vingt-quatre et quarante-huit heures avec un seul comprimé. Ce traitement est bien toléré. 

Une fois la PrEP initiée, un suivi doit être effectué à un mois, puis tous les trois mois. Selon la Dre Slama, bien qu’une personne soit ainsi vue deux fois plus qu’un patient infecté par le VIH, ces consultations sont "assez rentables", car c’est l’occasion de mettre à jour les vaccinations, réaliser un suivi biologique, dépister et traiter au fur et à mesure les IST et évaluer l’observance. La PrEP "représente un vrai bénéfice, individuel et collectif. Toutefois, elle ne protège pas contre les IST et nécessite une adhésion parfaite pour être efficace. L’éducation en santé sexuelle est nécessaire, car encore 20 % des usagers de la PrEP arrêtent leur traitement dans les six mois suivant l’initiation et 29 % des HSH nouvellement diagnostiqués VIH sont des anciens utilisateurs de ce traitement", regrette-t-elle.

D’autres galéniques pour la PrEP (gel, implant, anneau vaginal, injections) sont en cours d’étude ou d’autorisation, comme le cabotégravir injectable (un inhibiteur de l’intégrase autorisé aux États-Unis depuis 2021 et par l’EMA en 2023).