Insuffisance cardiaque : une nouvelle classification et des évolutions thérapeutiques

L’ESC a passé un coup de pinceau sur plusieurs concepts propres à l’insuffisance cardiaque, à l’occasion de la publication de ces dernières recommandations. Premier d’entre eux : la classification de la maladie. Finie l’insuffisance cardiaque à fraction d'éjection (FE) modérément réduite. Celle-ci réintègre la catégorie de la FE réduite (FEr) car, ces deux types "partagent la même physiopathologie, à savoir une contractilité réduite et une dysfonction systolique, les mêmes facteurs de risque, les mêmes étiologies et les mêmes traitements" a résumé la Dre Anne-Christine Ruwald (Copenhague, Danemark). "On dispose désormais d'une classification plus universelle, plus simple, reposant sur une logique clinique centrée sur le patient". 

Le texte adopte également une nouvelle classification de la sévérité de la maladie, progressant depuis le risque d'insuffisance cardiaque (stade A), aux anomalies cardiaques évocatrices sans signes ou symptômes spécifiques (stade B), à l’insuffisance cardiaque symptomatique (stade C) et enfin au stade avancé (stade D). Ce nouveau texte insiste d’ailleurs sur cette dernière catégorie, pour laquelle il importe d’adresser le patient sans délai à un centre spécialiste. Il s’agit des sujets ayant eu au moins l’un des critères suivants : au moins deux hospitalisations pour décompensation dans l’année (ou au moins 1 avec recours à des inotropes), ceux ayant un syndrome cardio-rénal et ceux qui ne répondent pas aux diurétiques. Dernière évolution de concept : l'abandon de l'insuffisance cardiaque dite aiguë au profit de l'insuffisance cardiaque décompensée, puisque l’on sait que "les symptômes graves pouvant nécessiter une hospitalisation peuvent aussi bien être d'apparition soudaine que progressive". Ce terme reflètera mieux la réalité clinique.

La place des MRA et iSGLT2 confortée

Ces évolutions conceptuelles se traduisent logiquement par des évolutions thérapeutiques, d’autant que le niveau de preuve propre à certains traitements a progressé depuis les anciennes recommandations. Ainsi, les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2) et les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (MRA) ont leur place dans tout le spectre de l'insuffisance cardiaque, quel que soit la FE du patient. Ils font partie de ce que l’on appelle désormais le traitement médical de fond (Foundational Medical Therapy) c’est-à-dire un traitement ayant une recommandation de classe 1. "Si une légère diminution de la filtration glomérulaire peut être attendue au début du traitement par iSGLT2, ce traitement préserve la fonction rénale à long terme", a rappelé le Pr Wilfried Mullens (Genk, Belgique). Quant aux MRA - stéroïdiens en cas de FEr, stéroïdiens ou non stéroïdiens (finérénone) en cas de préservée (FEp)  - ils sont systématiquement recommandés dans le cadre de la prise en charge. "Il faut être prudent chez les insuffisants rénaux, ou en cas d’hyperkaliémie, a-t-il complété. Mais si on doit réduire ou arrêter le traitement, il faut impérativement le reprendre dès que le motif ayant justifié cette modification a disparu".

Les sujets à FEp doivent recevoir une association MRA- iSGLT2. Les sujets à FEr doivent recevoir une quadrithérapie : MRA et iSGLT2 en association à un bêta-bloquant et à un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC), à l’association inhibiteur de la néprilysine - antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARNI) ou à un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II.

Viennent ensuite les traitements médicaux additionnels (Additional Medical Therapy) qui regroupe les molécules ayant un niveau de recommandation inférieur ou celles spécifiques à certains aspects de la prise en charge. C’est notamment le cas du sémaglutide ou du tirzépatide chez l’insuffisant cardiaque symptomatique en situation d’obésité avec une FE ≥ 45 %.

Quant à la réadaptation cardiaque, elle trouve sa place avec un haut niveau de preuve dans tous les types d’insuffisance cardiaque.

Mais "il faut rappeler que le risque résiduel de mort subite cardiaque est de 30,3 pour 100 patients années malgré un traitement de fond optimal" a complété Wilfried Mullens. Interviennent alors les traitements interventionnels ayant un haut niveau de preuve. La décision d’implanter un défibrillateur cardiaque est une décision partagée prise sur une évaluation des risques du patient, après laquelle il faut obligatoirement réévaluer la fraction d’éjection tous les trois mois. Le texte rappelle aussi l’importance de l'assistance ventriculaire gauche chez certains patients à FEp avancée malgré un traitement de fond ou un autre traitement interventionnel, et de la resynchronisation cardiaque chez les patients avec FEr et QRS large (≥150 ms).

Au sommaire de ce congrès :

-Une définition simplifiée de l’infarctus du myocarde

-MRC, réhabilitation cardiaque : 2 nouvelles recommandations transversales