Carcinomes : mieux reconnaitre les formes à haut risque

Les carcinomes basocellulaires (CBC) et épidermoïdes cutanés (CEC) sont extrêmement fréquents, mais seule une minorité évolue vers une maladie localement avancée ou métastatique. Compte tenu du nombre considérable de cas, cette minorité représente néanmoins un nombre substantiel de récidives, de métastases et de décès liés au cancer. Pour la Pre Ketty Peris, professeure au département de dermatologie de l’université catholique du Sacré-Cœur à Rome, l’enjeu est d’identifier précocement ces patients afin d’adapter la surveillance et le traitement. 

Dans le CBC, le système international de stratification des cancers Tumor Nodes Metastasis (TNM) de l’AJCC* - qui sert à décrire jusqu'où la tumeur s'est développée au moment du diagnostic - a une utilité limitée, notamment en raison de la rareté des métastases. "Les recommandations distinguent plutôt les tumeurs à faible ou haut risque et, en pratique, les CBC faciles ou difficiles à traiter. Pour les formes localement avancées ou métastatiques, lorsque la chirurgie ou la radiothérapie ne sont pas adaptées, les inhibiteurs de la voie Hedgehog constituent une option majeure. L’immunothérapie anti-PD-1 peut ensuite être envisagée dans certaines situations", précise la dermatologue.

Des classifications classiques encore imparfaites

La situation est différente pour le CEC dont le risque de récidive locale, de métastases ganglionnaires ou à distance dépend de nombreux paramètres cliniques et histopathologiques. La taille tumorale, certaines caractéristiques anatomopathologiques, l’invasion périnerveuse ou encore l’immunosuppression peuvent notamment contribuer à définir le risque. Les classifications AJCC et Brigham and Women’s Hospital (BWH)** sont largement utilisées mais leur niveau de précision reste limité. Comme l’a montré la Pre Peris, "deux patients appartenant à une même catégorie peuvent présenter des profils de risque sensiblement différents. Au sein des tumeurs classées T2b selon le système BWH par exemple, l’accumulation de facteurs de risque est associée à une augmentation du risque de métastases et de décès spécifique".

L’apport des biomarqueurs et de l’intelligence artificielle

Cette hétérogénéité explique le développement d’outils pronostiques capables d’intégrer plusieurs variables. "Le test moléculaire pronostic 40 gènes (40-GEP) - qui mesure le niveau d’expression de 40 gènes dans les cellules de la tumeur afin d'estimer son risque de métastases - constitue l’un des exemples les plus avancés. Il répartit les tumeurs en trois classes associées à des probabilités différentes de 'métastatisation'. D’autres systèmes sont intéressants. C’est le cas du modèle mathématique de prédiction Erasmus MC. Cet outil pronostique combine huit variables cliniques et anatomopathologiques - âge, sexe, antécédents de CEC, localisation et diamètre tumoraux, profondeur d’invasion, différenciation histologique et invasion périnerveuse ou lymphovasculaire - afin d’estimer, pour chaque patient, le risque absolu de métastase à trois ans", indique la Pre Peris.

L’intelligence artificielle ouvre une autre voie. "Des algorithmes appliqués aux images histologiques peuvent identifier automatiquement des groupes morphologiques associés au pronostic", précise la spécialiste. Ces approches pourraient, à terme, affiner la sélection des patients nécessitant une surveillance ou un traitement renforcé. La prudence reste toutefois de mise. La Pre Peris souligne qu'"en l’absence de validation prospective démontrant une amélioration des résultats cliniques par rapport aux facteurs conventionnels, ces outils doivent compléter, et non remplacer, l’évaluation clinico-pathologique".

Vers une intégration du risque et des données thérapeutiques

L’étape suivante consiste à relier stratification pronostique et décisions thérapeutiques. Dans le CEC à haut risque, l’essai C-Post (1) a notamment montré qu’un traitement adjuvant par cemiplimab, après chirurgie et radiothérapie, chez des patients répondant à des critères de haut risque prédéfinis, améliorait la survie sans maladie et réduisait de 68 % le risque de récidive ou de décès dans la population étudiée. 

Pour la Pre Peris, ces résultats illustrent l’évolution de la prise en charge : mieux caractériser le risque, intégrer progressivement les données moléculaires et morphologiques, puis confronter ces outils aux résultats des essais cliniques. Les nouveaux algorithmes constituent ainsi une étape prometteuse vers une médecine plus personnalisée des cancers cutanés à haut risque, mais leur place définitive devra être précisée par des données prospectives.

*American Joint Committee on Cancer, organisme qui publie des systèmes de stadification pour de nombreux cancers, notamment des classifications TNM.

**La classification du Brigham and Women’s Hospital (BWH) est un système de stratification pronostique du carcinome épidermoïde cutané (CEC). Elle repose sur 4 facteurs de risque tumoraux : diamètre ≥ 2 cm ; invasion au-delà du tissu graisseux sous-cutané ; mauvaise différenciation histologique de la tumeur ; invasion périnerveuse d'un nerf de calibre ≥ 0,1 mm.

(1) Rischin D, et al. New England Journal of Medicine. 2025;393:774-785.