BPCO : traiter plus fort… dès la première exacerbation ?

Dans ses recommandations publiées en 2023, la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Gold) accentuait l’importance du critère « exacerbations » dans l’évaluation initiale de la BPCO. Ceci s’est illustré par l’adoption de l’outil ABE, visant à mieux orienter le choix thérapeutique initial.

Selon cette version 2023, les groupes A et B comprennent les patients ayant connu zéro ou une seule exacerbation d’intensité modérée. Ils diffèrent par le niveau de dyspnée, mesuré par le score mMRC (modified Medical Research Council dyspnea questionnaire), et par l’impact de la maladie sur la vie du patient (COPD Assessment Test, ou CAT). Quant au groupe E, il inclut tout patient ayant enduré au moins deux poussées modérées ou une sévère (conduisant à une hospitalisation).

Dans une version réactualisée en 2026, la Gold accorde une plus grande importance aux exacerbations. Au lieu de deux modérées, une seule suffit désormais à intégrer le groupe E, et donc à envisager d’emblée un traitement renforcé : bithérapie Laba/Lama*, voire trithérapie associant un corticostéroïde inhalé (Laba/Lama/CSI) si le taux d’éosinophiles dépasse 300 cellules/microlitre de sang.

De même chez les patients déjà traités : ceux endurant au moins une exacerbation modérée sous monothérapie doivent passer à la bithérapie, voire à la trithérapie si le taux d’éosinophiles dépasse 300 cellules/µL. Quant aux patients endurant au moins une poussée modérée sous bithérapie, la trithérapie est recommandée si ce taux dépasse 100 cellules/µL.

Episodes isolés, ou signes de dégradation ?

Le sujet fait débat parmi les pneumologues : pour certains, cette évolution pourrait conduire au surtraitement de certains patients, chez qui une seule exacerbation modérée pourrait n’être qu’un évènement isolé. Parmi ces experts, le Dr Marc Miravitlles, pneumologue à l’hôpital universitaire Vall d’Hebron (Barcelone) et nouveau président de l’ERS, qui dans un récent article émet des doutes quant à l’homogénéité du groupe E (1).

Certes, la recherche a démontré que le fait d’avoir connu une exacerbation modérée est bien lié à un risque accru d’en faire une autre par la suite (2). Toutefois, ce surrisque est plus proche de celui des ‘non-exacerbateurs’ que de patients ayant enduré deux poussées modérées, pointe Marc Miravitlles. In fine, seuls environ 40% des patients ayant connu une seule exacerbation modérée en endureront au moins une autre dans l’année (3). Ce qui suggère qu’il s’agissait d’un évènement isolé chez les 60% restants.

Selon Marc Miravitlles, l’escalade médicamenteuse ne doit donc pas être systématique en cas de poussée modérée unique, notamment au regard des possibles effets indésirables. Au contraire, la décision doit tenir compte de la situation du patient, en particulier de son âge, de sa fonction pulmonaire, de la présence de comorbidités cardiovasculaires.

L’absence d’exacerbations, un objectif majeur

Sans être en total désaccord avec son collègue catalan, son contradicteur, le Pr David Halpin, pneumologue à l’University of Exeter Medical School (Royaume-Uni), voit la question selon un angle opposé. Selon lui, le fait qu’une seule poussée modérée suffise à accroître le risque ultérieur exige à le prévenir au plus vite. D’autant que, selon la Gold, la prise en charge de la BPCO doit viser l’absence d’exacerbations, d’aggravation des symptômes et de déclin de la fonction pulmonaire.

Selon David Halpin, le fait d’avoir connu une seule exacerbation modérée a été lié à un déclin accéléré de la fonction pulmonaire (4) -quant à l’impact sur la mortalité, il est moins tranché, en raison de résultats divergents selon les études (5) (6). Par ailleurs, d’autres travaux ont montré que la trithérapie Laba/Lama/CSI était supérieure à la bithérapie Laba/Lama, y compris chez des patients ayant connu une seule poussée modérée -bien que l’effet soit moins marqué que chez ceux en ayant enduré plusieurs (7).

"Pendant longtemps, nous avons été trop complaisants envers les exacerbations, trop conservateurs. Dans le domaine cardiovasculaire, nous n’attendons pas que surviennent deux accidents vasculaires cérébraux ou deux infarctus du myocarde avant de faire de la prévention secondaire. Pourquoi faudrait-il attendre deux exacerbations avant d’optimiser le traitement d’une maladie pulmonaire grave ?", s’interroge David Halpin. Une analogie balayée par Marc Miravitlles, selon qui un infarctus et une poussée de BPCO constituent "des évènements cliniques fondamentalement différents".

Un « signal d’alerte » à ne pas négliger

Chez les patients sous bithérapie, la question ne se résume pas à savoir s’il faut, après une seule exacerbation modérée, passer d’emblée à une trithérapie, tempère le pneumologue britannique. Selon lui, il doit avant tout s’agir d’un « signal d’alerte », qui doit aussi conduire à optimiser le traitement actuel et à renforcer l’approche non-médicamenteuse. Par exemple en réévaluant l’adhérence au traitement et la bonne utilisation de l’inhalateur, mais aussi en mettant l’accent, le cas échéant, sur la vaccination et le sevrage tabagique.

Selon le Pr Nicolas Roche, chef du service de pneumologie de l’hôpital Cochin (Paris), en charge des recommandations de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) sur la BPCO, l’exacerbation « est un marqueur de risque, qui doit inciter à intensifier le traitement pour prévenir de futurs épisodes. Mais ce n’est pas forcément la même chose de passer d’un à deux bronchodilatateurs, que d’une bithérapie à une trithérapie, ou bien d’une trithérapie à une immunothérapie ».

Pour l’instant, la question de l’intensification en cas de poussée unique ne va pas au-delà de la trithérapie. Quant aux biothérapies, elles sont indiquées uniquement chez les patients ayant connu deux exacerbations modérées ou une sévère -population sur laquelle ont été menés les essais cliniques. "Pour l’instant, nous n’avons pas de données à ce sujet. D’un point de vue conceptuel, cela paraîtrait logique : plus on traite tôt et fort, plus on gagne sur la durée. Mais cela élargirait considérablement la base de malades à traiter, avec un coût non négligeable", estime Nicolas Roche.

* Laba : bêta-agonistes à longue durée d'action. Lama : antagonistes muscariniques à longue durée d'action. CSI : corticostéroïde inhalé.

1. Miravitlles M, Archivos de Bronconeumología, 30 janvier 2026
2. Halpin DMG et al., European Respiratory Journal, 3 octobre 2024
3. Sethi S et al., International journal of COPD, 20 mars 2022
4. Halpin DMG et al., Respiratory Medicine, 24 avril 2017
5. Rothnie KJ et al., American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 15 août 2018
6. Whittaker HR et al., European Respiratory Journal, 4 mars 2021
7. Halpin DMG et al., European Respiratory Journal, 21 mai 2020