Apnée du sommeil : mieux cibler la PPC

Plus 15 % par an depuis 2014 : en France, le nombre de prescriptions de pression positive continue (PPC) explose. Pour les seules prescriptions initiales, la hausse moyenne est de 8,8 % par an. En 2024, le remboursement aurait même dépassé le seuil d’un milliard d’euros, révélait une étude présentée en janvier dernier au Congrès de pneumologie de langue française (CPLF). Or, selon l’avis de plusieurs experts, nombre de ces prescriptions ne seraient médicalement pas justifiées.

Au niveau européen, "les différences sont considérables d’un pays à l’autre : par exemple, entre l'Italie et la France, le nombre de personnes sous PPC présente un écart d’un facteur 10 !", note le Pr Frédéric Gagnadoux, chef du service de pneumologie-allergologie au CHU d’Angers. "Je ne dis pas que la vérité est complètement d'un côté ou de l'autre, mais cela signifie qu’il y a besoin de mieux préciser les contours de la maladie et les indications du traitement".

La question de l’utilité de la PPC ne se pose pas tant pour les patients symptomatiques, ceux souffrant de somnolence diurne, de fatigue ou de troubles de la concentration. En revanche, le niveau de preuve est bien moindre quant à ses éventuels bienfaits cardiovasculaires. En 2025, une méta-analyse tranchait en faveur de la PPC, mais sans clore le débat : les études observationnelles incluses révélaient toutes un bénéfice préventif de la PPC, à l’inverse des essais contrôlés randomisés, dont aucun n’a trouvé d’effet significatif (1).

Telle est d’ailleurs la raison pour laquelle les recommandations européennes de l’ERS sur la PPC, présentées lors du congrès, se montrent pour le moins prudentes. Ne reposant que sur des essais randomisés, elles ne préconisent très clairement la PPC que dans les cas de somnolence. Pour les troubles cardiovasculaires, la recommandation est dite "conditionnelle" en cas d’hypertension. Quant aux patients atteints de fibrillation atriale, les experts n’ont pu trancher quant à l’intérêt de traiter le Sahos. A noter que, pour les femmes, les experts n’ont pu émettre de recommandations en faveur de la PPC, faute d’effectifs suffisants dans les essais !

Une recherche entachée de biais de confusion

Comment expliquer la discordance entre études observationnelles d’une part, essais randomisés d’autre part ? Selon Frédéric Gagnadoux, « il y a plusieurs éléments d'explication à cela. D’une part, les essais randomisés sont réalisés dans des populations particulières, chez des patients à très haut risque cardio-vasculaire. Ce sont des personnes chez qui l’apnée est dépistée par enregistrement, mais avec très peu de symptômes d’apnée du sommeil. Par conséquent, ils sont peu observants de leur traitement ».

D’autre part, les études observationnelles, qui montrent de manière constante un bénéfice de la PPC en prévention cardiovasculaire, ne sont pas non plus dénuées de biais. Là aussi, l’adhérence est en cause : "un patient adhérent, c'est un patient qui adopte en général beaucoup de comportements bénéfiques à la santé", explique Frédéric Gagnadoux.

D’où un possible ‘healthy adherer effect’ : "ces patients présentent des comportements plus sains en termes d’activité physique, d’alimentation, d’adhérence aux traitements médicamenteux. En elle-même, l’adhérence constitue donc un facteur de bonne santé", indépendamment du traitement évalué -en l’occurrence la PPC.

L’IAH, piètre marqueur de risque cardiovasculaire

Autre problème, l’indice d’apnée-hypopnée (IAH) constitue encore, en pratique, l’alpha et l’oméga de l’évaluation d’un Sahos. "Nous savons aujourd’hui que cet indicateur n’est pas mauvais pour poser un diagnostic, mais qu’il est très insuffisant pour évaluer les conséquences de la maladie, prédire le risque cardiovasculaire et la réponse au traitement", rappelle le pneumologue angevin. Raison pour laquelle l’IAH connaît actuellement une sérieuse remise en cause.

Cet indice, qui mesure le nombre horaire d’évènements d’apnée et d’hypopnée, permet seulement de "comptabiliser les événements, mais ne reflète pas leurs conséquences sur la saturation en oxygène ou sur le système cardiovasculaire. En période de sommeil, deux sujets ayant un IAH de 30 [seuil au-delà duquel le Sahos est jugé sévère, ndlr] peuvent avoir des saturations et une réponse cardiovasculaire très différentes. Je suis assez convaincu que des patients, dans un objectif de réduction du risque cardiovasculaire, sont inutilement traités par PPC".

Dans des recommandations françaises en cours d’élaboration, les experts de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) proposent de remettre l’accent, lors du diagnostic, sur les signes cliniques du Sahos, au détriment du seul IAH. Les espoirs se tournent désormais vers d’autres biomarqueurs, en cours d’évaluation, qui semblent bien plus efficaces pour évaluer le risque cardiovasculaire lié au Sahos, et donc le bien-fondé d’une PPC en l’absence de symptômes marqués.

La promesse de biomarqueurs plus efficaces

Parmi eux, la charge hypoxique (SASHB en anglais, pour Sleep apnea-specific hypoxic burden) mesure la désaturation en oxygène due aux événements obstructifs. Quant au delta de fréquence cardiaque (Delta HR, pour Delta Heart Rate Response), il évalue la différence entre le rythme cardiaque maximal, à la fin d’un épisode d’apnée, et celui, minimal, pendant qu’il survient.

Menée de manière rétrospective sur trois essais randomisés - qui avaient échoué à démontrer les bénéfices cardiovasculaires de la PPC-, une récente étude a montré que ce traitement était bien lié à une baisse du risque, mais seulement chez les patients jugés à haut risque selon ces deux biomarqueurs (2).

Présentée au congrès de l’ERS, l’étude de Frédéric Gagnadoux et ses collègues, menée sur 3 370 sujets de la cohorte Sommeil des Pays de la Loire, confirme l’intérêt de ces biomarqueurs, mais établit aussi un lien entre l’adhérence au traitement et la baisse du risque cardiovasculaire.

Chez les patients jugés à risque, définis selon leur SASHB et leur DeltaHR, l’incidence d’accidents cardiovasculaires était diminuée de 53% lorsque la PPC était utilisée au moins quatre heures par nuit, par rapport aux patients à risque mais peu adhérents. Quant aux patients se situant en-dessous des seuils à risque de SASHB et de DeltaHR, l’adhérence à la PPC ne modifiait pas l’incidence d’accidents cardiovasculaires.

"Peut-être que, grâce à ces biomarqueurs, il sera possible d’identifier les patients chez qui la PPC sera bénéfique au niveau cardiovasculaire. Inversement, cela éviterait de proposer ce traitement à des personnes qui n’y répondraient pas, surtout si elles ne présentent pas de symptôme du Sahos", avance Frédéric Gagnadoux. La recherche doit toutefois se poursuivre afin de mieux définir les seuils à risque de ces nouveaux biomarqueurs.

L’adhérence, condition sine qua non

Pour limiter les prescriptions inutiles, l’enjeu consiste donc à mieux cibler les patients, ceux qui pourront réellement bénéficier de la PPC. D’une part, ceux dont la qualité de vie est altérée par ces troubles respiratoires du sommeil ; d’autre part, ceux dont le Sahos engendre un réel risque cardiovasculaire, que les nouveaux biomarqueurs permettront d’évaluer bien mieux que le seul IAH.

Autre front de la prise en charge du Sahos, l’adhérence, gage de bonne réponse à la PPC, est cruciale. D’où l’intérêt de la télésurveillance, dont une autre étude française présentée au congrès a démontré les bénéfices, en particulier chez les patients initialement peu observants. "Au-dessus de quatre heures par nuit, les effets positifs commencent à apparaître. Mais plus, c'est mieux : idéalement, la PPC est un traitement qui doit être utilisé pendant toute la durée du sommeil", estime Frédéric Gagnadoux.

Présentée au congrès, une étude menée sur près de 85 000 patients français révèle que, parmi les 60,5% qui l’utilisent encore au bout de cinq ans (une proportion en hausse depuis les années 2010), l’adhérence est relativement élevée, de 6,1 heures/jour en moyenne.

1. Benjafield AV et al., Lancet Respiratory Medicine, 28 mars 2025
2. Azarbarzin A et al., European Heart Journal, 5 mai 2026