Centres de santé : leur donne-t-on les moyens de leurs ambitions ?

« Il n’y a qu’à écouter ce que que l’on entend pendant le congrès : ‘On n’arrive pas à atteindre l’équilibre budgétaire’ ou encore ‘le paiement à l’acte, on n’en veut pas’. Les centres de santé sont révélateurs des limites des modes de financements actuels », résume Igor Martinache, maître de conférences à l’université Paris Nanterre. L’économiste l’explique que « la marchandisation, la financiarisation » des centres de santé produit des contradictions : « Il faut produire du soin et en même temps prendre du temps pour les patients, assurer une coordination entre professionnels de santé. »

De quoi épuiser les professionnels de santé pourtant convaincus que le travail en équipe est une solution pour répondre aux besoins de santé sur le territoire. « On a des situations de santé de plus en plus complexes, car imbriquées avec des problématiques sociales et économiques. La réponse ne peut pas reposer sur des actes individuels même s’ils sont tous pertinents. On n’a plus le choix que de travailler en équipe mais ça nécessite du temps, des compétences et cela doit trouver sa place dans un modèle économique », constate Émilie Henry, directrice d’AVECSanté.

En finir avec le paiement à l’acte

Le constat semble partagé : « On ne peut plus se contenter d’une approche médico-centrée, complète Hélène Colombani, présidente de la FNCS. La Cour des comptes mentionne que les centres polyvalents favorisent la prise en charge globale et les situations complexes. Cela nécessite une coordination, qui elle-même nécessite d’être identifiée pour être financée. Est-ce que la coordination est efficace : oui, d’après les études. Mais a-t-on les moyens de la mise en place ? » Pour bien faire, la présidente de la FNCS préconise de passer du paiement à l’acte - « qui rémunère une consultation mais pas le travail de toute une équipe » - à une rémunération au forfait. 

« On a déjà fait un pas en avant avec la mise en place de la file active d’équipe au sein des MSP », rappelle Émilie Henry. Mais il faut aller plus loin. On estime qu’il n’y a pas qu’un seul modèle à défendre mais plusieurs pour que les structures puissent trouver le mode de financement qui leur convient. »

Des solutions à foison

Et des idées, il y en a, à en croire les différentes expérimentations 51 qui ont vu le jour en ce sens. C’est ce qu’affirme Julie Gaillot, cheffe de projets du dispositif « Article 51 » au sein du ministère de la Santé. Au total, 180 expérimentations ont été autorisées depuis 2018 et une soixantaine sont encore en cours. « Il y a des expérimentations qui testent une rémunération collective sur une équipe de soin de premiers recours comme PEPS ou encore Médecin traitant renforcé et Primordial. Il y a vraiment différentes impulsions pour démontrer la faisabilité des modèles testés. »

PEPS justement, les différents acteurs de la table-ronde en louent les bénéfices. La première phase expérimentale débutée en 2019 s’est prolongée en 2026 et mobilise aujourd’hui une vingtaine de centres de santé et maisons de santé pluridisciplinaires. « Les instances ont émis un avis favorable pour la diffusion du modèle. On a aujourd’hui des données qui nous permettent de dire qu’on peut être rassuré pour diffuser ce modèle dans le cadre du champ conventionnel », félicite Julie Gaillot.

Du côté de la Cnam, les voyants sont au vert pour encourager de nouveaux modes de financements. « Le nouvel accord en 2025 a marqué une étape importante : la notion d’équipe a été mieux prise en compte », rappelle Emmanuel Frère-Lecoutre. Le directeur de l’offre de soins à l’Assurance Maladie cite le modèle PEPS mais aussi le contrat ITAOS ou encore l’arrivée du réseau France Santé. « Ce soutien vis-à-vis des centres de santé est important dans les territoires puisqu’ils favorisent l’accès aux plus précaires, c’est un lieu de coopération entre professionnels au moment où la ressource médicale est rare. On se réjouit de ces évolutions et des financements associés qui ne sont pas neutres à l’heure actuelle », complète Samuel Delafuys, adjoint au sous-directeur de l’accès aux soins et du premier recours à la DGOS.

Un essai difficile à transformer au niveau national

De bonnes nouvelles certes, mais qui laissent un goût amer à d’autres. Le 8 octobre, une centaine de personnes étaient mobilisées devant le ministère de la Santé pour défendre le modèle Secpa. Ces structures d’exercice coordonné participatives doivent sortir du cadre expérimental pour assurer leur pérennité. C’est ce que prévoit le PLFSS 2027. Une bonne nouvelle, alors que l’expérimentation a failli s’arrêter net en début d’année. « Le politique, qui est venu nous chercher après le Covid, parce qu’on faisait face à un enjeu de santé publique énorme, a décidé aujourd’hui qu’il ne croyait plus en Secpa, regrette Benjamin Cohadon, membre du collectif Secpa, largement applaudi dans la salle. Il faut aller plus loin sur la place de la santé communautaire dans le système de santé français. »

En l’état, le PLFSS 2027 contraint le nombre de structures Secpa sur le territoire national. « Accueillir des patients en situation de précarité, cela suppose des compétences spécifiques, une organisation, un temps consacré à la coordination et des modalités de financement qui ont besoin d’être adaptées, relève Émilie Henry. Les modalités de mise en œuvre de Secpa dans le PLFSS seront déterminantes, les modalités de financement se sont pas accessoires. » « Secpa, c’est un modèle que l’on regarde tous et même si on salue le fait qu’il soit inscrit dans le PLFSS, on se demande, s’il est utile, pourquoi le limite-on ? Décréter un nombre de structures, ce n’est pas la solution », complète Hélène Colombani. Le représentant de la DGOS l’assure : le dispositif est reconnu mais le modèle reste à déterminer. « Débloquer 10 millions d’euros dans un PLFSS contraint, ce n’était pas gagné d’avance. Aujourd’hui, c’est un premier pas », pointe Samuel Delafuys. Reste à savoir si la politique des petits pas par ci, par là permettra de révolutionner, à terme, tout un système.