Obésité : les experts français dévoilent un référentiel clé pour encadrer les nouveaux traitements

Le Groupe de concertation et de coordination des centres spécialisés de l'obésité (GCC-CSO) et le réseau Force (pour French Obesity Research Centre of Excellence, F-CRIN) ont dévoilé, le 25 novembre, leur prise de position sur les traitements médicamenteux de l’obésité (TMO) chez l’adulte*. Ce texte vise à éclairer prescripteurs et patients sur les trois incrétinomimétiques actuellement disponibles en France dans cette indication, mais non remboursés à ce jour : le liraglutide (Saxenda) depuis 2021, le sémaglutide (Wegovy) depuis 2023 et le tirzépatide (Mounjaro) depuis 2024.

Les objectifs sont multiples : clarifier la place des TMO dans la prise en charge de l’obésité, rappeler leurs indications, précautions d’emploi et contre-indications, proposer une prescription des molécules selon le phénotype du patient, détailler les complications éventuelles et leur prise en charge. Mais aussi proposer un parcours de soins structuré et accompagner la prescription. Cette prise de position intervient notamment après la décision de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), en juin dernier, d’élargir l’autorisation de primoprescription et de renouvellement à l’ensemble des médecins. Jusqu’alors, ces traitements étaient réservés aux spécialistes de l’obésité, tels que les endocrinologues et les nutritionnistes.

"Nos recommandations ont été rédigées en se plaçant dans la pratique quotidienne du médecin généraliste, en identifiant les différentes situations auxquelles il peut être confronté et en l’accompagnant à l’aide de tableaux pratiques", explique le Pr Emmanuel Disse, chef de service aux Hospices civils de Lyon, qui a coordonné la prise de position publiée dans Médecine des maladies métaboliques, avec la Pre Judith Aron-Wisnewsky, professeure de nutrition à Sorbonne Université et présidente du GCC-CSO.

Une décision médicale partagée

Les experts rappellent que les TMO disposent d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) en seconde intention, après échec d’une prise en charge nutritionnelle et comportementale menée pendant au moins six mois, et en association avec un régime hypocalorique et une activité physique, chez l’adulte présentant une obésité (IMC ≥ 30 kg/m²) ou un surpoids (IMC ≥ 27 kg/m²) associé à au moins une comorbidité. La Haute Autorité de santé (HAS), pour sa part, a émis un avis favorable au remboursement du sémaglutide (Wegovy) et du tirzépatide (Mounjaro) chez les adultes ayant un IMC initial ≥ 35 kg/m², après échec d’une prise en charge nutritionnelle bien conduite. L’instruction des dossiers de remboursement est en cours.

L’utilisation des TMO doit être privilégiée chez les patients dont l’obésité est de niveau 2 ou 3 selon la HAS. "Introduire un TMO doit se faire dans le cadre d’une décision médicale partagée", souligne le Pr Emmanuel Disse. "Le prescripteur doit échanger avec le patient sur le choix du médicament et prendre le temps de l’informer de son mécanisme d’action, de ses bénéfices, de ses effets indésirables et de leur prise en charge. Il doit également veiller à un suivi régulier, notamment à 3, 6 et 12 mois après l’introduction du traitement, et s’assurer que le patient bénéficie d’un accompagnement par un professionnel de santé compétent en nutrition, qu’il s’agisse de lui-même ou d’un tiers : diététicien ou médecin nutritionniste", ajoute l'endocrinologue. La décision médicale partagée est d’autant plus essentielle que les TMO doivent être pris au long cours, l’obésité étant une maladie chronique.

Une prescription phénotypique

Le choix de la molécule doit s’inscrire dans une prescription phénotypique, tenant compte des comorbidités propres à chaque patient. Dans le cadre de cette prise de position, les auteurs mettent à la disposition des médecins un tableau d’aide à la décision, permettant d’identifier les bénéfices de chaque TMO selon les complications associées à l’obésité. "Cet outil aide le prescripteur, dans l’échange avec le patient, à privilégier le TMO le plus efficace pour la ou les comorbidités présentes. En l’absence de comorbidités, le choix peut se porter sur le TMO le plus efficace en termes de perte de poids", précise la Pre Judith Aron-Wisnewsky.

Réduire le poids et améliorer les comorbidités

L’efficacité pondérale d’un TMO dépend notamment de la molécule utilisée. Le tirzépatide 15 mg/semaine a une efficacité supérieure au sémaglutide 2,4 mg/semaine, lui-même plus efficace que le liraglutide 3 mg/jour. La perte de poids est en moyenne plus importante chez les femmes que chez les hommes et moins importante chez les personnes vivant avec un diabète de type 2. L’inefficacité pondérale des TMO peut être définie comme une absence de perte de poids significative (<5%) après une exposition d’un an au traitement à la dose maximale tolérée. Le Pr Disse rappelle néanmoins que "l’objectif de la prise en charge de l’obésité ne se limite pas à la réduction pondérale, mais vise aussi l’amélioration des complications associées et de la qualité de vie. Une perte de poids insuffisante au plateau (un an après l’introduction d’un TMO) n’entraîne pas nécessairement l’arrêt du traitement car celui-ci peut apporter des bénéfices sur les comorbidités, notamment la protection hépatique ou la réduction du risque cardiovasculaire."

Contre-indications, précautions d'usage et information des patients

Les TMO ne doivent être initiés que dans un parcours de soins structuré. Leur utilisation n’est pas recommandée sans accompagnement sur le mode de vie et sans suivi nutritionnel ; dans les 12 mois suivant une chirurgie bariatrique ; en cas de dénutrition protéino-énergétique ou de trouble du comportement alimentaire restrictif sévère et actif.

Certaines situations constituent des contre-indications, notamment l’âge très avancé, l’insuffisance rénale terminale, la gastroparésie, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, la grossesse ou un projet de grossesse. "Pendant le traitement, l’alimentation doit rester variée, peu transformée et riche en nutriments, incluant fruits, légumes, céréales complètes et protéines, avec au moins deux repas par jour. Une perte de poids trop rapide ou excessive doit alerter, car elle peut traduire une dénutrition nécessitant une prise en charge nutritionnelle, une adaptation, voire un arrêt du traitement", souligne la Pre Aron-Wisnewsky.

Grande nouveauté : ces recommandations attirent l’attention sur les risques nutritionnels anticipables (carences vitaminiques, sarcopénie, dénutrition) et leur prise en charge. Elles proposent aussi des repères pour la gestion diététique des effets indésirables digestifs transitoires : nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales.

Enfin, pour garantir une utilisation sécurisée des TMO, les experts ont élaboré, en complément de la prise de position destinée aux prescripteurs, des fiches d’information pour les patients. Disponibles sur le site https://www.obesitefrance.fr, elles peuvent être imprimées par le médecin pour remise au patient ou téléchargées directement par ce dernier.

*GCC-CSO. (2025). Prise de position du GCC-CSO sur les TMO chez l’adulte et leur accompagnement en pratique. Med Mal Metab.