Douleurs pelviennes aiguës ou chroniques : quelles conduites à tenir ?

La GEU doit être suspectée d’emblée chez une jeune femme qui a des DPA d’apparition récente. « Le test urinaire de grossesse est le meilleur moyen d’éliminer la suspicion de GEU. Il a une excellente valeur prédictive négative », indique le Dr Antoine Bourret, chirurgie gynécologique, hôpital Port-Royal, aux Journées Nationales de Médecine Générale (JNMG, Paris La Défense, 30 spetembre-1er octobre 2021). L’interrogatoire évalue l’intensité de la douleur. Le caractère aïgu peut suggérer une rupture hémorragique de la GEU mais aussi une torsion. Une douleur brutale dès le début évoque une complication annexielle. À l'inverse, des douleurs progressives durant les premières heures orientent vers une IGH. L’heure de début et la durée de l’évolution ont un impact pronostique (risque d’ischémie ovarienne en cas de torsion). La topographie distingue la torsion d’annexes (douleurs latérales) de l'IGH (douleurs diffuses). Des signes associés sont à rechercher comme les metrorragies évoquant la GEU. L’examen clinique abdominal est nécessaire en cas de suspicion d’une rupture de GEU ou de torsion d’annexes (douloureux pour la patiente). Le toucher vaginal localise la douleur, identifie la présence d’une masse et permet de trancher.  

Ne pas passer à coté d‘une endométriose 

L’endométriose peut être péritonéale superficielle, sous-péritonéale profonde (EPP), et sous forme d’endométriome. Les signes sont fonctionnels (dysménorrhées, douleurs pelviennes non cycliques, dyspareunies profondes et balistiques), digestifs et urinaires (hématurie, dysurie…). « L'examen clinique est important. A l’examen au spéculum, des nodules bleutés au niveau du vagin peuvent apparaître. À la palpation, des nodules au niveau des ligaments utéro-sacrés sont perceptibles et un utérus fixé peut être douloureux à la mobilisation », précise le Dr Emmanuelle Sabbagh, unité de gynécologie, Hôpital Port-Royal. L’examen complémentaire, en première intention, est l’échographie pelvienne par voie endovaginale pour éliminer les endométriomes et les atteintes tubaires. En cas de lésion à l’échographie ou de discordance entre l’échographie et les symptômes, l’IRM pousse l’investigation. L’échographie endorectale est réalisée en cas EPP digestive infiltrant la cloison recto-vaginale.  

Les AINS sont prescrits pour leur double mécanisme d'action (anti-inflammatoire et analgésique périphérique et central) ou, dans certaines situations, les antiépileptiques ou les antidépresseurs tricycliques à visée antalgique. « L'endométriose est liée à un reflux de sang au moment des règles via les trompes provoquant des implants d’endométriose, source d’inflammation, d’altération de l’apoptose et de neuro-angiogenèse », complète le Dr Sabbagh. Les contraceptifs hormonaux (oestroprogestatifs proposés en continu si besoin ou micro-progestatifs) sont des traitements symptomatiques bloquant chacune de ces étapes. En 2021, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a indiqué que les macroprogestatifs ne doivent être utilisés qu’en cas d'échec thérapeutique, pour une durée la plus courte possible et avec une surveillance particulière (risque de méningiome). Enfin, une chirurgie sera discutée en cas d’atteinte d’organes, d’échec des traitements médicamenteux et d’infertilité.