Toux chronique : de nouvelles recommandations

22/02/2023 Par R.L.
Pneumologie
[CPLF 2023] Dans ses formes réfractaires, la toux chronique doit désormais être considérée comme une vraie pathologie, à traiter en conséquence, estiment des experts pneumologues dans des recommandations présentées lors du congrès.


Encore peu reconnue par le monde médical, « la toux chronique est une cause très fréquente de consultation en pneumologie, mais aussi dans d’autres spécialités », dont les ORL et les gastro-entérologues, explique la Dre Danielle Brouquières, du service de pneumologie-allergologie à l’hôpital Larrey (CHU de Toulouse). « La toux a longtemps été considérée uniquement comme un symptôme, or certaines toux chroniques constituent une véritable pathologie, qui doit entraîner une prise en charge spécifique », ajoute-t-elle. Selon l’Association des tousseurs chroniques (ATC), « les répercussions sur la qualité de vie du patient sont multiples : troubles du sommeil, fatigue, céphalées, incontinence urinaire, difficulté pour mener une conversation téléphonique, vie sociale perturbée ». Ce qui se traduit, par exemple, par « une impossibilité de se rendre dans des lieux imposant le silence tels que le théâtre, le cinéma, ainsi que dans les restaurants, etc. ». Autant de désagréments qui, chez certains patients, peuvent résulter en « un véritable calvaire », note Danielle Brouquières.

Après huit semaines de toux, la chronicité

Pour épauler les médecins face à ces patients, quatre sociétés savantes (1) ont émis des recommandations sur la prise en charge de la toux chronique de l’adulte, les premières depuis 2006. Rédigées sous la direction du Pr Laurent Guilleminault, pneumologue-allergologue à l’hôpital Larrey, elles définissent la toux chronique comme une toux persistant depuis au moins huit semaines. Face à un patient, il est nécessaire, selon Danielle Brouquières, de mener « un interrogatoire bien conduit, complet », visant à chercher d’éventuelles pathologies graves, à dresser l’historique et les caractéristiques de la toux. Outre la recherche de facteurs aggravants (tabac, exposition aux irritants professionnels ou sur le lieu de vie, médicaments, etc.), le médecin doit rapidement s’intéresser aux possibles étiologies. Parmi les principales, l’asthme, le reflux gastro-œsophagien et le Stovas (syndrome de toux des voies aériennes supérieures), hypothèses à explorer en première intention. D’autres explorations peuvent être menées en deuxième intention, dans les sphères respiratoire, ORL, digestive ou au niveau du sommeil. Pourtant, l’ensemble des examens peuvent s’avérer négatifs. Ce qui signale un cas de Tocri (toux chronique réfractaire ou inexpliquée), définie comme une toux suivie depuis au moins six mois et répondant à l’un des deux critères suivants : primo, « pas de cause retrouvée malgré une exploration extensive orientée par la clinique, comptant a minima un interrogatoire extensif, une naso-fibroscopie, une radiographie du thorax et une spirométrie » précise Danielle Brouquières; secundo, l’absence d’amélioration de la toux malgré la prise en charge des causes cliniquement évidentes. Hypersensibilité laryngée ou trouble neurologique Selon les experts, la Tocri peut résulter de deux causes principales. D’une part, une hypersensibilité laryngée. Elle se manifeste soit par une hypertussie (hypersensibilité à la toux) face à des stimuli inhalés, par exemple la poussière, soit par une allotussie, à savoir une toux déclenchée par des stimuli normalement sans effet, tels que la parole ou le rire. D’autre part, la Tocri peut être liée à un dysfonctionnement du réflexe de la toux, d’origine neurologique -il prend racine dans le tronc cérébral et le cortex. « Ce sont des patients qui ont une vraie pathologie, pas seulement une ‘pathologie dans la tête’. Les examens ne permettent pas de mettre en place des dysfonctions, alors qu’elles existent », explique Laurent Guilleminault. Exit le terme de « toux psychogène », que les experts conseillent de remplacer par « syndrome de somatisation de la toux ». Face à la Tocri, plusieurs études suggèrent l’efficacité de traitements neuromodulateurs. Parmi ceux recommandés, l’amitriptyline, la prégabaline et la gabapentine, voire la morphine à faible dose. Des médicaments à ne prescrire qu’« après évaluation de la balance bénéfice-risque, à la dose efficace la plus faible », précise Laurent Guilleminault. D’autres traitements, dirigés contre le récepteur de la toux P2X3, sont en cours de développement contre la toux chronique, avec des résultats prometteurs lors d’essais de phase 3 - malgré un important effet placebo dans le groupe contrôle. En cas de dysfonction pharyngée, la prise en charge doit s’appuyer sur un « programme global », comportant notamment une rééducation orthophonique et/ou des séances de kinésithérapie avec rééducation ventilatoire. Les experts proposent aussi la méditation de pleine conscience, qui s’est avérée efficace lors d’une étude britannique de 2009. De manière transitoire, par exemple avant une prise de parole en public, les patients peuvent contrôler leur toux grâce à des pastilles de menthol, actives sur certains récepteurs de la toux.  

(1)La Société de pneumologie de langue française (SPLF), la Société française d’oto-rhino-laryngologie (SFORL), la Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE) et la Société française de phoniatrie et de laryngologie (SFPL).

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