Réduction de la glycémie chez les diabétiques de type 2 : quel médicament après la metformine ?

  L’étude GRADE a intéressé des participants ayant un diabète de type 2 de moins de 10 ans d’ancienneté qui recevaient de la metformine et dont l’hémoglobine glyquée était entre 6.8 et 8.5 %. Quatre médicaments fréquemment utilisés pour faire baisser la glycémie ont été comparés en seconde ligne de traitement : l’insuline glargine U100, un sulfamide hypoglycémiant, le glimépiride, un agoniste du récepteur du GLP1, le liraglutide, et enfin un inhibiteur de DPP4, la sitagliptine. Le critère d’évaluation principal était le taux de patients gardant un niveau d’hémoglobine glyquée confirmée (mesuré tous les 3 mois) ≥ 7 % et le second critère était le taux de patients gardant un niveau d’hémoglobine glyquée confirmée > 7.5 %. Plus de 5000 participants qui recevaient de la metformine pour leur diabète de type 2 ont été suivis pendant en moyenne 5 ans. L’incidence cumulée de patients dont l’hémoglobine glyquée restait ≥ 7 % était significativement différente entre les 4 groupes (p < 0.001) : les taux sous glargine (26.5 pour 100 participants/année) et sous liraglutide (26.1 pour 100 patients/année) étaient similaires entre eux et inférieurs à ceux obtenus sous glimépiride (30.4 %) et sous sitagliptine (38.1 %). Les différences entre les groupes en termes d’incidence de patients dont l’hémoglobine glyquée restait > 7.5 % étaient parallèles à celles obtenues pour l’hémoglobine glyquée > 7 %. Il n’y avait pas de différence matérielle en fonction des sous-groupes pré-spécifiés, définis en fonction de l’âge, du sexe, de l’origine ethnique. Toutefois, c’est parmi les participants qui avaient les hémoglobines glyquées les plus élevées au départ qu’il semble que le bénéfice le plus élevé soit obtenu sous glargine, liraglutide et glimépiride en comparaison de la sitagliptine. Les hypoglycémies sévères étaient rares mais significativement plus fréquentes sous glimépiride (chez 2.2 % des participants) que sous glargine (1.3 %) ou liraglutide (1 %) ou sitagliptine (0.7 %). Les participants qui recevaient le liraglutide avaient plus fréquemment des effets secondaires gastro-intestinaux et perdaient plus de poids que ceux des autres groupes de traitement. En conclusion, les quatre médicaments, lorsqu’ils sont associés à la metformine, diminuent l’hémoglobine glyquée. Toutefois, la glargine et le liraglutide sont significativement, même si cela est modeste, plus efficaces pour obtenir et maintenir une hémoglobine glyquée cible.