Prévention primaire cardiovasculaire après 75 ans : bénéfice discutable des statines

Faut-il prescrire un traitement hypocholestérolémiant en prévention primaire chez un sujet de plus de 75 ans, hypertendu et dont la cholestérolémie est modérément élevée ? L’an dernier, des recommandations américaines publiées sous l’égide de l’USPSTF (United States Preventive Services Task Force) avaient souligné le manque d’évidence d’un réel bénéfice dans un tel contexte. Une étude dont les résultats viennent d’être publiés dans le JAMA Internal Medicine conforte cette position en mettant en évidence l’absence de bénéfice d’un traitement par pravastatine en prévention primaire chez les plus de 75 ans hypertendus avec hypercholestérolémie modérée.

L’étude a porté sur un sous-groupe de la population incluse dans l’étude ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), sous groupe nommé ALLHAT-LLT (Lipid lowering Treatment) ; il s’agissait d’une population de 2 867 individus de 65 ans et plus, hypertendus mais sans pathologie athéroscléreuse connue. Ces patients vivant normalement, en ambulatoire, ont été suivis de février 1994 à mars 2002 ; ils ont été randomisés de manière à recevoir soit un traitement hypocholestérolémiant par pravastatine à la dose de 40 mg par jour (n= 1467), soit un placebo (n= 1400). Le critère principal d’évaluation était la mortalité toutes causes, les critères secondaires étant la mortalité cardiovasculaire ou les événements cardiovasculaires non fatals. Le taux initial moyen de LDL cholestérol était de 1.47 g/l pour l’ensemble des 2867 individus. Après 6 années de suivi, ce taux était de 1.09 dans le groupe pravastatine, de 1.28 dans le groupe témoin. Les analyses statistiques montrent qu’il n’y avait pas de différence entre les deux groupes en matière de mortalité toutes causes, de mortalité ou de pathologies cardiovasculaires. Parmi les 65 – 74 ans, il y a eu davantage de décès (141) dans le groupe pravastatine que dans le groupe témoin (130), idem pour les plus de 75 ans avec respectivement 92 et 65 décès. Parmi les 65 -74 ans, il a été dénombré 76 événements cardiovasculaires au sein du groupe pravastatine versus 89 dans le groupe témoin ; chez les plus de 75 ans, les nombres étaient respectivement de 31 et 39. Pour les auteurs, ces résultats n’incitent pas à abaisser une hypercholestérolémie modérée (LDL-cholestérol à 1.5 g/l) en prévention primaire chez les plus de 75 ans.