Dilatation coronaire ou pontage chez les patients avec atteinte tronculaire ou de la coronaire gauche : le débat reste ouvert

L’étude multicentrique, randomisée, contrôlée, a été menée dans 85 hôpitaux de 18 pays Nord-américains et Européens. Les patients ayant une insuffisance coronaire de novo, tri-tronculaire ou de la coronaire gauche étaient assignés de manière randomisée à l’un des deux groupes. Le critère d’évaluation principal était le décès à 10 ans. Des analyses, en sous-groupes pré-spécifiés (en fonction de la présence ou de l’absence d’une atteinte coronaire gauche et en fonction du diabète) ont également été menées. 1800 patients ont été recrutés entre 2005 et 2007 dont 903 ont été assignés à la dilatation coronaire et 897 au pontage coronarien. Les informations sur la survie à 10 ans étaient disponibles pour 93 % des patients dans le groupe « dilatation » et 95 % dans le groupe « pontage ». A 10 ans, 244 patients du groupe dilatation coronaire, soit 27 % et 211, soit 24 %, du groupe pontage étaient décédés, donnant un hazard ratio à 1.17 (IC 95 % = 0.97 à 1.41, p = 0.092). Parmi les patients avec atteinte tri-tronculaire, 151, soit 28 % des 546 sont décédés après dilatation coronaire vs 113, soit 21 % des 549 après pontage, donnant un hazard ratio de 1.41 (1.10 à 1.80) et chez les patients ayant une atteinte coronaire gauche principale, 93, soit 26 % des 357, sont décédés après dilatation vs 98, soit 28 % des 348 après pontage (HR = 0.90 ; 0.68 à 1.20, p pour l’interaction = 0.019). Il n’y avait pas d’interaction avec le diabète. En conclusion, à 10 ans, il n’y a pas de différence significative dans la mortalité globale entre la dilatation coronaire avec les stents actifs de première génération et le pontage. Toutefois, le pontage est plus efficace en termes de mortalité chez les patients ayant une atteinte tri-tronculaire mais pas chez les patients ayant une atteinte principale coronaire gauche. Le diabète ne semble pas modifier ces résultats. Ces résultats sont contestés dans un éditorial associé écrit par un chirurgien cardiaque (2) qui redit que chez les diabétiques, selon une méta-analyse récente du Lancet de 2018 (3), le bénéfice du pontage est net et qu’il faut attendre les résultats, à long terme, d’autres études randomisées à venir avant de recommander, même en cas d’atteinte coronaire gauche, la dilatation par rapport à la chirurgie !