Diabète de type 2 : les sulfamides hypoglycémiants confirment leur intérêt au plan cardiovasculaire en seconde ligne de traitement

Le diabète de type 2 est associé à une augmentation du risque de complications micro- et macro-vasculaires et le risque de mortalité cardiovasculaire double chez les patients diabétiques de type 2 en comparaison de ceux des sujets qui n’ont pas de diabète. Dans les 10 dernières années, de grandes études portant sur les complications cardiovasculaires des sujets ayant un diabète de type 2 et à haut risque ou ayant déjà une maladie cardiovasculaire, ont montré que les inhibiteurs de DPP4 n’augmentaient pas le risque cardiovasculaire alors que les inhibiteurs du SGLT2 et les agonistes du récepteur du GLP1 réduisaient ce risque cardiovasculaire. C’est la raison pour laquelle les recommandations nationales et internationales ont favorisé l’utilisation de médicaments plus nouveaux mais plus coûteux destinés à abaisser la glycémie et cela au détriment d’options thérapeutiques plus anciennes mais moins coûteuses comme les sulfonylurées et les thiazolidinediones.
Afin d’évaluer en vie réelle la sécurité cardiovasculaire des sulfonylurées en comparaison avec les inhibiteurs de DPP4 et les thiazolidinediones dans le cadre d’une étude nationale permettant le développement d’une méthodologie robuste pour tirer les conclusions d’inférence causale, une étude de cohorte a été réalisée portant sur tous les patients ayant un diagnostic de diabète de type 2 en Ecosse depuis la fin 2017, qui n’avaient pas obtenu d’HbA1c < 48 mmol/mol (6.5 %) malgré une monothérapie par metformine et qui ont initié un antidiabétique de 2nde ligne, soit un sulfamide hypoglycémiant, soit un inhibiteur de DPP4, soit une thiazolidinedione après le 1er janvier 2010. Le critère d’évaluation principal était un critère composite d’événement cardiovasculaire majeur (MACE) comportant les hospitalisations pour infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, l’insuffisance cardiaque et les décès cardiovasculaires.
En comparant les patients sous sulfamides hypoglycémiants aux patients qui n’étaient pas sous sulfamide hypoglycémiant (qui étaient sous inhibiteurs de DPP4 ou sous thiazolidinediones), le hazard ratio pour les événements cardiovasculaires majeurs était de 1 (IC 95 % = 0.91 – 1.09) en analyse par régression Cox multivariée. Pour la mortalité globale, le hazard ratio à partir de la régression Cox était de 1.03 (0.94 – 1.13).
En conclusion, cette étude montre donc que les sulfamides hypoglycémiants en 2nde ligne du traitement antidiabétique après la metformine ne semblent pas augmenter le risque cardiovasculaire ou la mortalité globale en comparaison des inhibiteurs de DPP4 ou des thiazolidinediones. Compte tenu de leur efficacité potentielle, de leurs bénéfices microvasculaires reconnus, du rapport coût/efficacité et de l’utilisation très large de ces médicaments, cette étude confirme que les sulfamides hypoglycémiants doivent continuer à faire partie de l’arsenal thérapeutique global du diabète, en tout cas en seconde ligne.