Congrès douleur 2018 : Structures anti-douleur, bientôt des recommandations

Les algologues préparent des recommandations de bonne pratique sur les structures douleur chronique en France, a expliqué le Pr Frédéric Aubrun (CHU de Lyon), nouveau président depuis ce congrès de la Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD). Les 245 structures douleur qui existent en France, 72 centres et 173 consultations, connaissent en effet aujourd’hui des difficultés. Il était important d’émettre des propositions pour tenter d’améliorer cet état des lieux. La SFETD a établi une cinquantaine de recommandations, qui pourraient être rendues publiques dans un texte publié d’ici quelques mois. Parmi les éléments mis en avant : la nécessité que les structures douleur soient labellisées et travaillent en pluridisciplinarité et pluriprofessionnalité, avec information du médecin traitant et participation au parcours de soins ville-hôpital préconisé dans le plan gouvernemental "Ma santé 2022". Les spécialistes de la douleur souhaitent aussi que le burn-out des soignants des centres anti-douleur récemment mis en évidence dans des études soit pris en compte, que les équipes disposent d’un temps suffisant de psychologue, de secrétariat.

Sur le plan thérapeutique, ils conseillent d’organiser une réunion de concertation pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire, en cas de prise en charge de patients vulnérables, en mésusage de traitement antalgique, ou dès qu’un geste invasif est programmé. "Les recommandations insistent aussi sur l’importance d’utiliser le questionnaire DN4 pour le dépistage des douleurs neuropathiques car celles-ci sont sous-diagnostiquées, tandis que le questionnaire NPSI sera employé pour leur suivi", a souligné le Dr Aline Le Chevalier (Bayeux), qui a fait partie du groupe de pilotage à l’origine de ces recommandations. Un accent spécifique est mis "sur la douleur du cancer qui devra bénéficier d’un diagnostic physiopathologique et d’un maillage régional renforcé pour identifier les acteurs de premier recours".   Des solutions pour les douleurs réfractaires Certains centres de la douleur sont actuellement visés par l’Assurance maladie en raison de traitements hors AMM en hôpital de jour avec injections de kétamine, un anesthésique doté d’action antalgique mais aussi d’effets psychotropes et avec des effets secondaires notables (hallucinations, hypotension). Ce traitement doit être réservé aux douleurs réfractaires sévères ou en situation palliative avancée, et il faut informer le patient de son rapport bénéfices/risques avec trace dans le dossier et, de préférence, après avis d’un psychiatre ou d’un psychologue. Une surveillance par cardioscope doit aussi être mise en place pour une dose intraveineuse supérieure à 0,5 mg/kg/h. Par ailleurs, le traitement ne sera poursuivi que si l’amélioration de la douleur et/ou de la qualité de vie atteint au moins 30 %. Une analgésie intrathécale par morphine, bupivacaïne, ropivacaïne, ziconotide, baclofène, clonidine pourra aussi être proposée dans certaines douleurs chroniques réfractaires, cancéreuses ou non.  
  Douleurs neuropathiques : des guidelines pour 2019 Les experts de la SFETD révisent également les recommandations de prise en charge des douleurs neuropathiques chroniques, les dernières datant de 2010*. "Le nouveau texte qui pourrait être publié en septembre 2019 devrait, à la différence du précédent, prendre en compte tous les traitements y compris les approches complémentaires (hypnose, sophrologie…). Il s’intéresse aussi aux associations de médicaments, aux effets observés en fonction des phénotypes douloureux, ce qui est nouveau", a précisé le Dr Nadine Attal (Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt, 92). Au vu des nouvelles études, les modifications devraient être notables : "certains médicaments recommandés en première intention en 2010 comme la prégabaline semblent avoir en fait une efficacité modeste, avec 3 essais négatifs sur 4 publiés depuis 2014 ; tandis que d’autres, non recommandés comme l’oxcarbazépine, le lacosamide, les cannabinoïdes, le tapentadol, sont probablement efficaces".   *Martinez V, et al. Douleurs. Évaluation - Diagnostic – Traitement. 2010 ; 11 : 3-21.