Congrès de l’EASL : nouvelles recos dans l’hépatite B

Les experts de l’EASL recommandent d’élargir les indications du traitement antiviral pour prévenir le risque de cancérisation.

Une actualisation des recommandations concernant la prise en charge de l’infection par le virus de l’hépatite B vient d’être publiée et présentée lors du congrès de l’European Association for the Study of the Liver (Amsterdam, 19-23 avril 2017). La précédente édition datait de 2012. Comme le rappellent les auteurs dans leur introduction, cette nouvelle version était nécessaire du fait de la survenue depuis 5 ans de nouvelles données concernant la pathogénie et la prise en charge de cette infection. Le texte contient des modifications importantes de la prise en charge concernant notamment les indications de traitements, la place de nouvelles molécules et les possibilités d’interruption de traitement. Ainsi, les nouvelles guidelines élargissent les indications des antiviraux. Comme l’explique le Pr Fabien Zoulim (Lyon) à Medscape, "il s’agissait d’inclure les patients qui présentent des charges virales élevées, ou un risque de développer un cancer du foie à long terme". Plus précisément, comme le détaille Medscape, "doivent être traités" (niveau de preuve I, grade 1) : -Les patients porteurs d’une hépatite B chronique : ADN VHB > 2000 UI/mL et Alat > limite supérieure de la normale (LSN) et/ou au moins une nécroinflammation hépatique modérée, ou une fibrose, quel que soit le statut de l’antigène HBe. -Les patients avec cirrhose compensée ou décompensée, dès lors que l’ADN viral est détectable (quel que soit son taux et quelles que soient les Alat). Par ailleurs, "devraient commencer un traitement" (II-2, 1) : les patients présentant un ADN viral > 20 000 UI/mL et des Alat > 2xLSN, et ce quel que soit le degré de la fibrose. Enfin, "peuvent être traités" (III,2) : -Les patients porteurs d’une infection chronique HBe positive, avec Alat normales et ADN VHB élevé, quelle que soit la sévérité des lésions histologiques peuvent être traités au-delà de l’âge de 30 ans. -Les patients porteurs d’une infection chronique HBe positive ou négative, et présentant des antécédents familiaux (carcinome hépatocellulaire ou cirrhose) ainsi que des manifestations extrahépatiques peuvent être traités, même en l’absence des critères typiques de l’indication du traitement.

Introduction du tenofovir alafenamide, et indications d’interruptions de traitements étendues

Par ailleurs, le tenofovir alafenamide, une prodrogue du tenofovir, fait son apparition dans les recommandations pour les patients naïfs. La molécule possède l’intérêt d’entraîner moins d’effets rénaux et osseux que le tenofovir, dans sa forme originale (tenofovir disoproxyl fumarate). Au total, trois molécules sont donc recommandées en première intention : l’entecavir, le tenofovir disoproxyl fumarate, et le tenofovir alafenamide. Enfin, nouveauté majeure, la possibilité d’interrompre le traitement antiviral est étendue. Elle était jusqu’à présent réservée aux cas de disparition de l’antigène HBs. Désormais, les experts de l’EASL considèrent qu’elle est envisageable pour les patients HBe négatifs et chez lesquels l’ADN viral reste indétectable dans le sérum : la condition est que l’ADN VHB soit indétectable lors de 3 mesures espacées d’au moins 6 mois, soit un an minimum au total. Les auteurs précisent que cette mesure doit s’accompagner d’une surveillance clinique étroite, idéalement tous les 15 jours, destinée à détecter une possible réactivation virale au plus vite.