Complications cardio-métaboliques et mortalité chez les patients ayant un hyperaldostéronisme primaire traité médicalement

En cas d’hyperaldostéronisme primaire (HAP), si l’on n’opte pas pour un traitement chirurgical, il est possible de proposer un traitement médicamenteux à base d’antagoniste du récepteur des minéralocorticoïdes (spironolactone, en particulier). Mais finalement, cette recommandation d’utiliser spécifiquement un antagoniste du récepteur des minéralocorticoïdes réduit-elle effectivement le risque cardio-métabolique chez ces patients ?

Pour tenter de répondre à cette question, une équipe américaine a analysé le risque de survenue d’événements cardiovasculaires chez les patients ayant un HAP traité par des antagonistes du récepteur des minéralocorticoïdes en comparaison de patients ayant une HTA essentielle. L’étude de cohorte reposait sur les patients provenant d’un registre de recherche du Brigham and Women’s Hospital et du Massachussetts General Hospital, à Boston, et de leurs hôpitaux partenaires affiliés. Ils ont identifié les patients ayant un HAP, évalués entre 1991 et 2016, ont exclu les patients qui avaient eu une surrénalectomie, avaient eu un événement cardiovasculaire préalable ou n’étaient pas traités par antagoniste du récepteur des minéralocorticoïdes et n’avaient pas eu de suivi ultérieur. A partir du même registre, ils ont identifié une population ayant une HTA essentielle qu’ils ont appariée en âge à l’entrée dans l’étude. Le critère d’évaluation principal était la survenue d’un événement cardiovasculaire (infarctus du myocarde ou revascularisation coronaire, ou admission hospitalière pour insuffisance cardiaque ou AVC). Les 602 patients ayant un HAP traité par des antagonistes du récepteur des minéralocorticoïdes ont été comparés à 41 853 patients ayant une HTA essentielle du même registre. Les deux groupes avaient des profils de risque cardiovasculaire initiaux identiques et des pressions artérielles identiques tout au long de l’étude. L’incidence des événements cardiovasculaires était supérieure chez les patients ayant un HAP sous antagoniste du récepteur des minéralocorticoïdes en comparaison des patients ayant une HTA essentielle : 56.3 (IC 95 % : 48.8-64.7) événements pour 1000 personnes/année versus 26.6 (26.1-27.2) événements pour 1000 personnes/année. Le hazard ratio ajusté était de 1.91 (1.63-2.25) avec une différence d’incidence cumulée sur 10 années de 14.1 événements supplémentaires pour 100 personnes (10.1-18). Les patients ayant un HAP avaient aussi un risque ajusté supérieur de mortalité (hazard ratio = 1.34 ; 1.06-1.71), de diabète (HR = 1.26 ; 1.01-1.57) et de fibrillation auriculaire (HR = 1.93 ; 1.54-2.42). L’excès de risque d’événement cardiovasculaire et de mortalité était limité aux patients ayant un HAP dont la rénine restait basse (activité rénine plasmatique < 1 µg/l/h) sous antagoniste du récepteur des minéralocorticoïdes (HR ajusté = 2.83 ; 2.11-3.8). Alors que les patients qui étaient traités avec des doses d’antagoniste du récepteur des minéralocorticoïdes supérieures et avaient une rénine non freinée n’avaient pas d’excès de risque significatif. L’utilisation du traitement par antagoniste du récepteur des minéralocorticoïdes dans l’hyperaldostéronisme primaire est donc bien associée à une augmentation significative du risque d’événements cardio-métaboliques et de décès, indépendamment du contrôle de la pression artérielle en comparaison des patients ayant une hypertension artérielle essentielle. Cependant la titration des antagonistes du récepteur des minéralocorticoïdes, de manière à augmenter la rénine, semble annuler cet excès de risque.