Dépassements permanents d'honoraires en secteur 1 : Pour qui et dans quelles conditions ?

26/02/2024
Les dépassements d’honoraires sont au cœur de l’actualité alors que 150 médecins ont été menacés de sanctions par la Cnam pour leurs dépassements d'honoraires. L’occasion de rappeler que certains médecins ont encore un droit permanent à dépassement, qu’ils doivent aussi utiliser avec tact et mesure.

  Les médecins en secteur 1 sont tenus d’appliquer les tarifs conventionnels et ne peuvent facturer des dépassements d’honoraires qu’à titre exceptionnel, notamment pour des motifs liés à des exigences de temps ou de lieu du patient (DE). Certains médecins, bien qu’en secteur 1, bénéficient encore d’un droit permanent à dépassement (DP)( à ne pas confondre avec le secteur 2), du fait de la reconnaissance de leur pratique et de leur notoriété, instauré par la convention nationale de 1971 mais fermé, pour les nouveaux praticiens éligibles, depuis la convention de 1980, au profit justement d’un secteur à honoraires libres, appelé secteur 2. Il reste donc peu de médecins encore titulaires du DP. Ces médecins fixent librement leurs tarifs et peuvent ainsi pratiquer des dépassements avec tact et mesure. Parmi eux, certains ont adhéré à une option conventionnelle de pratique tarifaire maitrisée (OPTAM) et s’engagent ainsi à pratiquer des dépassements d’honoraires modérés pour les actes cliniques et les actes techniques.

L’Assurance maladie rembourse leurs patients sur la base des tarifs fixés dans la convention (tarifs secteur 1), le montant des éventuels dépassements d’honoraires restant à la charge de ces patients, avec une prise en charge possible par leur mutuelle. Si ces médecins, titulaires d’un DP, n’ont pas adhéré à l’OPTAM, l’Assurance maladie remboursera leurs patients sur la base des tarifs fixés dans la convention (tarifs applicables au médecin de secteur 2), le montant des éventuels dépassements d’honoraires restant à la charge de leurs patients. En contrepartie de cette modération de leurs honoraires, notamment dans les situations d’urgence médicale ou pour des patients bénéficiaires d’une complémentaire solidaire,  ces médecins bénéficient d’une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales, sous la forme d’une prime annuelle.  L’information selon laquelle un médecin exerce en secteur 1 avec DP, et est adhérent à un contrat OPTAM, doit figurer sur l’annuaire santé, sur le site de l’Assurance maladie. Le respect du principe du tact et mesure Comme les médecins en secteur 2, les praticiens encore titulaires d’un DP doivent fixer le montant de leurs honoraires avec tact et mesure : un principe qui s’applique au regard de la complexité de l’acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient, de ses capacités financières, de ses éventuelles exigences, et pas uniquement eu égard à la notoriété et aux titres du praticien concerné. L’Ordre peut ainsi condamner un médecin à une sanction disciplinaire s’il n’a pas fixé ses honoraires avec tact et mesure, alors qu’une sanction administrative, pour pratique tarifaire excessive, peut aussi être prononcée par le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie, notamment une mesure de suspension du droit permanent à dépassement.

Les médecins s’exposent également à des pénalités financières, prononcées par le directeur de l’organisme social, égales à deux fois le montant des dépassements facturés. Une sanction qui pourra être plus élevée en cas de récidive dans un délai de trois ans : retrait du droit à dépassement pour une durée maximum de trois ans et suspension de la participation au financement des cotisations sociales, avec des durées de condamnation portées à six ans en cas de nouvelle récidive.

Par Nicolas Loubry, juriste

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