Quatrième année d'internat : pourquoi elle sera "délétère" pour l'accès aux soins, selon ces deux médecins

"Déjà, rappelons que la 4e année d’internat de médecine générale a toujours été un projet clivant : les enseignants (CNGE) étaient majoritairement pour, les internes contre. En 2008, 52 % des 923 internes interrogés par l’Isnar-IMG s’y opposaient ; en 2013, 55 % des 1 508 internes ; en 2018, 78 % des 664 internes sondés par l’Isni étaient contre cette année obligatoire. Présenter une réforme comme « faite » pour les internes quand elle s’est imposée contre eux pendant près de vingt ans, c’est déjà acrobatique.

Ensuite, à quoi sert cette 4e année ? On nous a vendu l’harmonisation avec les autres spécialités, pour rendre crédible notre spécialité de généraliste : c’est un « concours de pipi » qui était déjà très discutable, mais qui devient anachronique à l’ère de l’IA…

On nous a aussi vendu une formation professionnalisante pour faciliter l’installation : mais pourquoi ne pas avoir professionnalisé des années d’internat déjà existantes (dans des programmes plusieurs fois réformés) si c’était un besoin non comblé depuis 2008 ? En pratique, l’étude de référence sur les déterminants à l’installation⁽¹⁾ montre que les deux grands leviers sont la proximité familiale et la présence de services publics. Personne n’a écrit « Ah là là, il me manque vraiment une année de stage, 6 GEP à la fac et 4 RSCA. » 

Ce débat de fond n’a pas vraiment pu exister, car s’opposer publiquement à cette 4e année sur ce point n’était pas une position de nature à favoriser une participation active au développement universitaire de la discipline lors de la précédente décennie.

Trois ans, trop court ? 

L’argument de fond principal reste que « trois ans, c’est trop court »… Mais trop court pour quoi ? A priori, ce serait pour atteindre un « niveau de compétences satisfaisant », sans jamais chiffrer ni l’état actuel ni l’objectif visé : or, sans cible, pas d’évaluation possible, c’est une base de la pédagogie ! Le risque est de réclamer alors une 5e voire une 6e année, c’est le « syndrome du jour manquant » : celui qui fait qu’on rend un article (ou une présentation de congrès) à 23 h 58 avec le sentiment qu’il nous a manqué « juste un peu de temps »… En octobre 2022, certains sénateurs proposaient que cette année serve aussi à combler les déserts, ce qui a mobilisé des internes en octobre-novembre, opposés à un remplacement imposé et déguisé. Cela n’aura pas suffi : le 2 décembre 2022, Élisabeth Borne imposait par 49.3 cette 4e année après quinze années de tergiversations… Le problème est que cette 4e année, telle qu’elle est pensée et prévue, est délétère, pour plusieurs raisons. 

"Est-ce bien le moment de prendre une mesure qui réduit l’accès aux soins ?"

La première, c’est l’accès aux soins : un médecin généraliste installé en libéral assure environ 5 000 actes par an. Un docteur junior (DJ) va en effectuer 2 500 à 3 000(2). Soit 30 à 50 % de moins que ce qu’il aurait réalisé sur un exercice à temps plein : c’est donc plusieurs millions d’actes en moins par promotion ! Notons d’ailleurs un point cocasse dans le décret du 13 mai avec le forfait exonération à 300 euros par mois et le forfait « Alsace-Moselle » à 550 euros : cette compensation suppose que le DJ verrait 4 à 8 patients par jour… L’accueil d’un DJ implique aussi qu’il ne peut pas travailler en cas de congés du maître de stage des universités (MSU) car son remplaçant n’endosse pas ce rôle… Ajoutons que le temps de débriefing va imposer aux 4 000 MSU de supprimer 2 ou 3 de leurs consultations par jour, soit environ 400 consultations par an pour chacun. Au total, c’est encore plus de 1 million d’actes supprimés (les honoraires pédagogiques remplacent ces actes auprès des patients). Alors que nous sommes au pire creux démographique des cinquante dernières années, à cause des décisions politiques… Est-ce bien le moment de prendre une mesure qui réduit l’accès aux soins ?

La deuxième raison, c’est l’argent. Pour les internes, le salaire net sera environ de 36 000 euros par an, là où 3 000 actes équivalent généralement à un BNC à plus de 50 000 euros. Pour les MSU, les recettes seront environ de 42 000 euros superbrut par an. Mais il faut y soustraire les dépenses (loyer ou achat éventuel d’un local, ameublement et matériel à amortir, logiciel métier, etc.), les consultations non réalisées pour assurer le débriefing (400 par an, soit 12 000 euros) et parfois les consultations non réalisées en autonomie supervisée des internes non accueillis pendant le stage du DJ lorsqu’il a fallu faire un choix… Au total, pour les MSU, l’accueil d’un DJ fera parfois baisser le BNC en augmentant la responsabilité. Le grand gagnant sera l’Assurance maladie, qui bénéficie de 4 000 médecins généralistes sous-payés par an ! Pour mieux comprendre ces chiffres, nous avons mis en ligne un « calculo-guide » avec l’aide de Claude AI, sur le site au-cabinet.fr.

D’autres problèmes se posent également. Le MSU, touchant la part AMC, a tout intérêt à orienter son DJ vers les consultations sans ALD, C2S ou invalidité (celles-ci entraînant une prise de responsabilité sans indemnisation). La question de la déclaration du DJ en tant que médecin traitant est aussi importante : s’il peut l’être, cela diminuera les forfaits du MSU durablement (et pourra créer des patients sans MT en cas de stage non pourvu l’année suivante) ; par contre, si le DJ ne peut pas être MT, cela diminuera les ACI dans les MSP et les CPTS (en ayant des patients déclarés sans MT alors qu’ils bénéficient bien d’un suivi)… Dans tous les cas, un DJ qui voit des patients sans MT implique toujours la perte de la part « forfait » induite par ce suivi.

"Les MSU veulent juste entrer dans leurs frais de façon assurée"

Évidemment, il faut relativiser ce problème côté MSU : les médecins généralistes ont généralement des revenus élevés, et l’accueil d’étudiant ne doit pas avoir vocation à s’enrichir massivement. Les MSU veulent juste entrer dans leurs frais de façon assurée, avoir une compensation logique pour le temps et la prise de responsabilité de 3 000 actes par an et surtout avoir des flux de paiement fluides et simples… C’est loin d’être le cas, et le système de paiement présenté est d’une profonde stupidité : en pratique, il suffisait que l’Assurance maladie organise un tiers payant intégral pour tous les patients des DJ, indemnise le MSU, puis se débrouille pour récupérer son dû auprès des mutuelles – comme on le fait au quotidien… Mais apparemment, il faut que toutes les contraintes administratives soient pour les MSU, c’est sans doute plus vendeur pour recruter.

Vient ensuite la crédibilité de la discipline. Où sont les ouvertures de postes universitaires pour assurer cette nouvelle année ? La médecine générale compte environ 30 internes par enseignant, contre 4,5 en radiologie-médecine nucléaire, par exemple. La ministre Sylvie Retailleau annonçait fin 2023 « plus de 200 postes en cinq ans » : mais l’internat passe de trois à quatre ans (× 1,33) et les enseignants d’environ 550 à 750 (× 1,36). Le ratio ne bouge pas. Pire : entre 2024 et 2026, les effectifs de la faculté de médecine ont augmenté d’environ un tiers (numerus apertus, passerelles, Pass/LAS). Pour la spécialité la plus pauvre en titulaires, aucune hausse de PU ou de MCU n’est programmée – uniquement des postes de CCU et d’AUMG, nommés pour trois ans. Le SNEMG a rappelé, le 16 juin,que les postes administratifs sont restés des promesses en l’air : pas de recrutement, pas de budget… le tout créant une surcharge administrative « qui risque de dégrader durablement la qualité de la formation ». C’est un peu comme ajouter un quart d’élèves dans toutes les classes, à la demande répétée (sincère) des enseignants, mais sans en recruter… tout en prétendant que c’est pour améliorer la formation ! Ce surinvestissement dans l’année DJ des trop rares enseignants se fera aux dépens du développement de la discipline, notamment en recherche…

Quatrième raison : la pérennité du du projet. Cette première session, en novembre 2026, semble déjà peiner à trouver suffisamment de MSU pour accueillir les DJ, mais c’est l’année la plus simple, avec le plus de temps pour s’y préparer ! Dès mai 2027, ça va se compliquer, car il y a aussi des internes déclassés qu’il ne faudra pas oublier en route, et les MSU auront déjà leur site occupé par un DJ jusqu’en novembre ! À l’été 2027, le DJ devra trancher : rester ou partir, en fonction des projets variés des MSU. Par exemple, Jonathan souhaite un DJ « tournant » chaque année, au sein de sa MSP, là où Michaël cherche d’emblée un DJ qui s’installe durablement dans un cabinet externe nouvellement acheté… Si le DJ reste, le MSU n’aura plus de local pour accueillir un nouveau DJ (et probablement pas la patientèle pour remplir ce deuxième agenda). Il faut donc recruter de nouveaux MSU dans une interminable fuite en avant : or, sur du long terme, vu le casse-tête organisationnel, le faible intérêt financier (voire la perte), il est peu probable que les MSU se précipitent... Conséquence logique et prévisible : les internes de médecine générale vont se retrouver à ne pas faire de médecine générale pendant un an (voire plus), ce qui altère encore l’accès aux soins !

Et si, finalement, c’est un succès inattendu, que les MSU se battent pour accueillir des DJ, il y aura plus de postes que d’internes… Cela impliquera des ruptures brutales de suivi, des pertes de continuité administrative, et des centaines de patients se retrouvant sans médecin traitant en novembre dans certains territoires, en cas de stage non pourvu ! À l’échelle populationnelle, ce n’est pas si grave (d’autres patients retrouvent un suivi), mais localement ça peut l’être, puisque ces patients se tourneront logiquement vers le MSU, qui était encore coresponsable fin octobre de leur prise en charge en soins primaires… Donc soit on perd de l’accès aux soins (manque de terrain et pas de médecine générale pour les DJ), soit on perd de l’accès aux soins (trop de terrains et de stages subitement non pourvus)⁽³⁾… Dans notre situation (critique mais stable) actuelle, la seule solution est d’être toujours à l’équilibre entre l’offre et la demande !

De l'hospitalier vers l'ambulatoire 

Une alternative existait : remplacer, dans les trois années existantes, six puis douze mois de stages hospitaliers par de l’ambulatoire et ainsi passer de 2 ou 3 stages de ville avec une 3e année professionnalisante. Autre option plus complexe mais pertinente : repenser les études dès la 1re année et raccourcir le premier cycle, pour une formation d’emblée plus orientée vers l’exercice médical. On a préféré ajouter une année à notre formation pour qu’elle soit aussi longue que celle des voisins… Telle qu’elle est pensée, cela retarde des installations d’un an en plein creux démographique ; alourdit l’investissement des cabinets ; n’est pas incitative financièrement ; sous-paie les internes ; réduit l’accès aux soins… Et elle se déploie sans le moindre objectif chiffré qui permettrait, un jour, de l’évaluer. À l’instar de la loi Garot, cette 4e année de médecine générale fait partie de ces projets qui réduisent l’accès aux soins au pire moment…

1. « Étude sur l’installation des jeunes médecins », Cnom – enquête réalisée auprès de 15 319 jeunes médecins, 2019
2. Au-delà de 200 actes par mois, le DJ touche une prime de 300 euros pour 150 actes supplémentaires (soit 2 euros par acte net de cotisation) ; au-delà de 350 actes, il travaille bénévolement et chaque acte implique sa responsabilité et celle de son MSU

3. Cette phrase peut sembler confuse, c’est parce qu’il nous a manqué quelques heures

* Le Dr Michaël Rochoy a été rémunéré fin 2025 par Eisai pour le congrès JASFGG. Le Dr Jonathan Favre est membre du comité scientifique de Doctolib