Quatrième année de médecine générale : comment les centres de santé préparent l'arrivée des docteurs juniors

"Beaucoup d’entre vous accueilleront des docteurs juniors (DJ) cette année ?", interroge Caroline Barichon. Dans l’assemblée, les mains se lèvent par dizaines, de quoi déclencher quelques rires. "Ah oui en effet, bon, c’est peut-être un peu biaisé", s’amuse la présidente de l’Isnar-IMG*. Ce vendredi 9 octobre se déroulait, à Paris, la dernière journée du Congrès national des centres de santé. Et l’actualité n’a pas échappé aux congressistes. 

A l’honneur donc, l’accueil des DJ dans les centres de santé. "Une petite révolution" très "attendue", fait remarquer le Dr Anthony Dos Santos, médecin-coordinateur au centre municipal de Livry-Gargan (Seine-Saint-Denis) et animateur de la table-ronde. 

Cette année, 250 docteurs juniors débuteront leur semestre au sein d’un centre de santé. Peu, mais tout l’objectif est "d’amplifier le phénomène", assure Julie Pougheon, adjointe au directeur général de la DGOS. Trois jours par semaine, les DJ rempliront donc les rangs des centres de santé. "Cette année vise à susciter de l’envie et des vocations", poursuit la cheffe de service. "Mais aussi à inciter une meilleure répartition des professionnels sur le territoire grâce aux stages : à l’issue des phases d’appariement, on est très satisfaits car 85 % des stages seront en ZIP et en ZAC, donc l’objectif est atteint. Cette année est l’occasion de découvrir le monde libéral mais pas seulement, également l’exercice coordonné au sein des MSP et centres de santé, dans des structures de groupe, de collectivité. Il faudra transformer l’essai et donner vraiment envie aux DJ de s’y installer."

Il faut que le DJ trouve sa place dans une structure où la responsabilité est partagée

Or, c’est déjà toute une organisation qu’il faut imaginer pour accueillir les DJ dans ces structures coordonnées. "Dans les centres de santé, il y a une problématique d’équipe : comment on intègre l’équipe à cet accueil car il faut que le DJ trouve sa place dans une structure où la responsabilité est partagée. Même si on n’est pas MSU, on est impacté par l’arrivée d’un DJ donc la question est de savoir comment on emporte tous les collègues dans ce projet ?", résume le Dr Hugues Forget, médecin et directeur de la santé au centre municipal de santé de Fontenay-sous-Bois (Val-de-Marne). 

D’après le Pr Olivier Saint-Lary, président du Collège national des généralistes enseignants (CNGE), la charte du MSU est actuellement en cours de réactualisation et sera prête d’ici la fin de l’année. "C’est une charte qui fixe notamment le nombre de consultations : 10 minimum par jour et pas plus de 25 pour préserver la qualité de l’apprentissage. Mais il faudrait peut-être prévoir un livret d’accueil pour les centres de santé", imagine Caroline Barichon. La présidente de l’Isnar-IMG le rappelle, "avec l’augmentation du nombre d’internes, il va être nécessaire de trouver d’autres terrains de stage et les centres de santé peuvent y contribuer mais la crainte principale des internes vis-à-vis des centres de santé, c’est que l’agrément [du terrain de stage, NDLR] soit donné à une structure et non à un MSU et donc que le DJ se retrouve livré à lui-même. Il faut poser un cadre clair. Les DJ doivent bénéficier d’une autonomie, avoir de la liberté dans leurs consultations, mais il faut qu’ils puissent se référer au MSU ou un autre médecin de la structure pour avis s’ils en ressentent le besoin." Un avis partagé par Olivier Saint-Lary : "Pour mettre les pieds dans le plat, aujourd’hui, la crainte c’est de donner des agréments 'à des murs' alors qu’il nous semble important qu’il y ait un référent pédagogique pour la formation des DJ. Mais cela nécessite une réécriture du texte pour avoir un agrément de structure qui convienne à tout le monde."

Au sein du CMS de Fontenay-sous-Bois, les questions se sont posées. "On est parfois assez perdu pour comprendre ce qui est attendu vis-à-vis de l’implication des DJ dans le soin. Nous, on a estimé que le niveau de base, c’est le Saspas au début du stage." Sur le plan pédagogique, Hugues Forget donne la règle qui devrait s’imposer dans son équipe :  "Au fur et à mesure que l’on apprend à se connaître, à construire la mise en autonomie, on intègre l’idée d’une supervision individuelle du MSU mais aussi collective. Nous accueillerons deux DJ et des Saspas donc on voudrait se réunir, une fois par semaine, faire un staff avec MSU, DJ et Saspas pour porter des problématiques plus complexes." De quoi inspirer d’autres participants dans la salle. 

Mais d’après Anthony Dos Santos, quelques "sueurs nocturnes" persistent, "on va tenter de les apaiser", plaisante-t-il. Parmi les zones d’ombres, le circuit de rémunération. "On peut le résumer comme ceci : les DJ sont payés par leur établissement de rattachement, ils ont un seul payeur. Les terrains de stage, eux, sont payés par l’université pour les honoraires pédagogiques et pour le reste [actes et rémunération forfaitaire supplémentaire], tout est versé par la CPAM", détaille Julie Pougheon. 

Un circuit de rémunération inadapté aux centres de santé ?

"Si j’ai bien compris, on perçoit et on reverse ? Est-ce qu’on pourrait avoir un parcours des flux financiers clair ?", demande une participante, dans la salle. "Ce circuit n’est pas si simple pour les centres de santé. Mais tous les montants à reverser vous seront indiqués. Peut-être qu’on devrait effectivement présenter un schéma pour les centres de santé", s’interroge Julie Pougheon, tout en se tournant vers son voisin. Emmanuel Frère-Lecoutre, directeur de l’offre de soins à la CPAM confirme et l’admet : "Cette reprise des montants facturés par le DJ n’est pas idéale. En effet, il y aura des recettes temporaires. Mais le dispositif est nouveau et je vous assure que l’on est très mobilisé du côté de l’Assurance maladie pour que tout se passe le mieux possible."

Hugues Forget pointe, lui, l’idée d’un "test de facturation, juste pour s’assurer que tout marche bien le jour J". Pas d’actualité pour l'instant, mais le représentant de la CPAM se veut rassurant : "Il y aura forcément des situations où nous auront des sujets à traiter au moment venu mais nous ferons le maximum pour que tout soit réglé le plus vite possible."

*Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale