Prévention thrombo-embolique en cas d’ACFA : tous les anticoagulants ne se valent pas

En cas de fibrillation auriculaire (FA) persistante, le praticien dispose désormais des anticoagulants oraux directs (AOD) -  l’apixaban, le dabigatran, et le rivaroxaban, recommandés en 1^ère intention -, en plus de la warfarine, pour réduire le risque d’accidents thrombo-emboliques. Mais sont-ils totalement équivalents ?

Pour en savoir plus et « permettre aux médecins généralistes de prescrire ou d’adapter les médicaments anticoagulants des patients atteints de FA », le Conseil scientifique du Collège national des généralistes enseignants (CNGE) a récemment publié un avis analysant les bénéfices ainsi que les risques associés aux AOD.

Ainsi, les essais montrent une efficacité des 3 AOD supérieure à la warfarine, mais avec des différences. Ainsi, l’apixaban (5 mg x 2/jour) se montre plus efficace sur la survenue d’AVC et la mortalité. Le dabigatran (150 mg x 2/jour) sur les AVC mais pas sur la mortalité. Et le rivaroxaban (20 mg x1/jour) apparait non-infériorité sur la survenue d’AVC. 

Il existe peu de données fiables comparant directement les AOD, précise le CNGE. Cependant, des méta-analyses en réseau et des études observationnelles « suggèrent une efficacité comparable de l’apixaban, du dabigatran et du rivaroxaban pour la survenue d’événements thrombo-emboliques et sur la mortalité globale » considère le Conseil scientifique. 

Concernant la tolérance, le CNGE cite une revue systématique d’essais randomisés qui établit que l’apixaban réduit le risque d’hémorragies majeures par rapport à la warfarine, contrairement au dabigatran et au rivaroxaban. Une autre étude a confirmé cela, avec en plus une réduction des saignements intracrâniens avec l’apixaban et le dabigatran comparativement à la warfarine.

En outre, des comparaisons indirectes entre les différents AOD montrent un surrisque d’hémorragies sévères avec le dabigatran et le rivaroxaban par rapport à l’apixaban. 

En conséquence, pour le Conseil scientifique CNGE, l’apixaban devrait être utilisé en 1re intention « par rapport à la warfarine et aux autres AOD chez les patients atteints de FA, en particulier lorsque les modalités de prise (2 comprimés par jour) sont compatibles avec la bonne observance des patients ». Un switch pourrait même être envisagé chez les patients déjà sous anticoagulant. Enfin, l’arrivée prochaine de génériques de l’apixaban « pourrait renforcer son bénéfice déjà décrit sur l’aspect médicoéconomique ».