Franchises, hospitalisations "inadéquates", installation des dentistes… Les recos de la Cour des comptes pour renflouer la Sécu

"Je ne suis pas sûr qu'il y ait un levier qui plaise beaucoup", a reconnu Bernard Lejeune, président de la 6^e chambre de la Cour des comptes, ce mercredi 27 mai, à l'occasion d'une conférence de presse organisée rue Cambon. L'instance présentait ce jour son traditionnel rapport sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale, dans lequel elle recommande "d'engager, dès à présent, un plan d'action visant à ramener le solde de la Sécurité sociale vers l'équilibre en 2030".

Pour cela, il va falloir trouver 6 milliards d'euros d'économies ou de recettes chaque année, "en sus de l'effort programmé de 4 milliards d'euros par an dans la projection tendancielle à 2029". Soit un total de 10 milliards d'euros d'économies ou de recettes à dégager chaque année pendant quatre ans. "10 milliards d'euros par an jusqu'à 2030 c'est extrêmement difficile à faire", a admis le président de la 6^e chambre. D'autant qu'il s'agit d'un scénario plutôt optimiste. "Il n'y a pas de miracle à attendre."

En 2025 en effet, la situation de la Sécurité sociale est restée "mauvaise". Pire, "elle se détériore", selon Bernard Lejeune. Ainsi, le déficit des régimes obligatoires de base de la Sécurité sociale s'est élevé à 21,6 milliards d'euros, niveau le plus élevé depuis 2012 (hors années Covid). Seule "bonne nouvelle", le montant du déficit en 2025 est inférieur de 0,5 milliard à celui prévu par la LFSS. "On fait un peu mieux que prévu, mais je rappelle que la prévision n'était quand même pas bonne", a nuancé le président de la 6^e chambre. 

Deux branches ont supporté ce déficit : la branche maladie (-16 milliards) et la branche vieillesse (-7 milliards). La branche AT-MP est légèrement déficitaire, "mais on reste sur des zones proches de l'équilibre et qui sont moins problématiques" (0,2 milliard). 

Cette situation dégradée s'explique par le fait que les recettes ont eu un rythme moindre que les dépenses, du fait, notamment, du vieillissement ou encore de la diffusion de l'innovation thérapeutique. "Nous avons un effet ciseaux qui, mécaniquement, nous conduit à avoir une augmentation du déficit et qu'il faut à chaque fois contrer chaque année."  

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2026, adoptée mi-décembre, prévoit de ramener le déficit à 19,4 milliards d'euros. "Pour cela, elle recourt toutefois davantage à une augmentation des recettes et des transferts de l’État qu'à des économies en dépenses", constatent les Sages de la rue Cambon dans leur rapport. "On estime à 1,2 milliard le risque de dérapage de ce [déficit de] 19,4 milliards, qui sera donc au-delà des 20 milliards d'euros", a avancé Bernard Lejeune, pointant une "fragilité de construction [de l'Ondam] au point de départ".

D'autres facteurs pourraient assombrir ce tableau, notamment la guerre au Moyen Orient. "Même en retenant, comme le Gouvernement, l'hypothèse d'effets temporaires et limités de cette crise, la Cour estime le risque sur le déficit à au moins 3 milliards d'euros en 2026 et à 5 milliards en 2027 avant mesures d'économie", indique l'instance. Les 4 milliards d'euros d'économies par an déjà programmés, que les Sages jugent par ailleurs "peu documentés", ne seront pas suffisants, alertent-ils. 

Pour ramener le solde de la Sécurité sociale à l'équilibre d'ici 2030, il convient ainsi "d'infléchir durablement la progression des dépenses d'assurance maladie, d'équilibrer les systèmes de retraite et d'augmenter les recettes, par exemple en supprimant des niches sociales ou en ciblant mieux les allégements généraux". Au-delà des précédents rapports que la Cour a déjà publiés sur le sujet, elle formule de nouvelles recommandations pour atteindre l'objectif. Car il y a urgence, a martelé Bernard Lejeune. 

Echelonner les revalorisations des professionnels de santé

L'Ondam doit ainsi recouvrer un "rôle pivot" de pilotage financier et d'orientation des choix collectif, estime la Cour qui se montre "formelle" sur l'utilité du dispositif. Sa construction et son suivi doivent être plus transparents. Une trajectoire pluriannuelle de l'Ondam doit aussi être définie et étayée. Elle devra présenter les actions et réformes structurelles à mener. La Cour suggère aussi d'échelonner systématiquement dans les futures conventions avec les professionnels de santé les revalorisations négociées.

"Par exemple, vous n'êtes pas obligé de passer les médecins généralistes de 25 à 30 euros d'un coup. Vous pouvez monter progressivement. Et si la trajectoire ne tient pas, si les contreparties ne sont pas au rendez-vous, il n'est pas interdit d'imaginer que vous stoppiez la progression pour tenir l'Ondam et sa trajectoire telle qu'elle a été définie", a expliqué le président de la 6^e chambre, qui rappelle que la dynamique de dépenses de soins de ville est restée "forte" en 2025.

Dans ses recommandations, Cour des comptes s'attaque ensuite aux franchises et participations forfaitaires que le Gouvernement a renoncé à doubler dans la dernière LFSS. Si la Cour reconnaît que l'objectif initial de responsabilisation des patients est "incertain" du fait de la "complexité" de ces dispositifs et de leur "faible lisibilité", ils demeurent "un levier important d'atténuation des dépenses de l'assurance maladie". En 2025, ils ont rapporté 2,3 milliards d'euros à la Sécurité sociale. En cela, ils méritent d'être améliorés, selon les Sages.

Ces derniers préconisent d'abord de faciliter le recouvrement de ces franchises et participations forfaitaires. Comment ? En les prélevant sur le compte bancaire des assurés. Il convient aussi "d'autoriser les modalités de contraintes déjà utilisées pour les indus de prestations". Ce qui pourrait rapporter 500 millions d'euros. La Cour des comptes suggère, par ailleurs, d'élargir leur périmètre aux dispositifs médicaux, aux actes et consultations des dentistes, sages-femmes et aux pharmaciens d'officine. Gains potentiels : 600 millions. 

La Cour soulève par ailleurs la question de différencier la charge de ces deux dispositifs selon le niveau de revenus des patients. 

Les soins dentaires dans le viseur 

Autre pan du rapport de l'instance : les soins dentaires. Face à "l'augmentation continue de la dépense" (15,7 milliards en 2024), la Cour formule plusieurs préconisations. Notamment l'introduction dans la convention d'une clause permettant d'agir en cas de "dérapage" de la trajectoire des dépenses de prothèses dentaires, et "de mesures nécessaires au rééquilibrage entre soins conservateurs et soins prothétiques, y compris sous la forme de baisses de tarifs des soins prothétiques".

Il est également nécessaire de réformer les règles s'appliquant à l'orthodontie en vue de la prochaine convention (pertinence des actes, nomenclature et facturation).

La Cour a également observé "l''accroissement des inégalités territoriales dans l'accès aux soins dentaires". Aussi, elle recommande de "renforcer, dès 2027, les restrictions à l'installation des chirurgiens-dentistes dans les zones très dotées et les zones non prioritaires". "La règle du 'un pour un' pourrait être étendue aux zones dites très dotées, qui regroupent 15 % de la population française", précise l'instance dans son rapport. "Elle pourrait aussi être durcie dans les zones non prioritaires, en passant à un remplacement pour deux départs."

Enfin, la Cour a consacré plusieurs de ses recommandations aux transports de patients, dont la dépense, "en forte croissance" (6,15 milliards d'euros en 2024), "reste mal suivie et analysée". Alors que la LFSS pour 2025 a fixé un objectif de 300 millions d'euros d'économies d'ici 2027, la Cour des comptes propose d'aller plus loin. "On estime qu'il faut responsabiliser les acteurs et mieux réguler la dépense", a indiqué Bernard Lejeune.

Elle suggère d'abord de resserrer les conditions de prise en charge, jugées trop larges par la Cour dans le contexte économique actuel. Or, "plus vous êtes larges, plus vous embarquez des comportements de confort éventuels", a souligné le président de la 6^e chambre. La Cour plaide par ailleurs pour un renforcement du transport partagé.

Il convient aussi de responsabiliser les prescripteurs. La Cour cible les hôpitaux, à l'origine des "deux tiers" des prescriptions (le dernier tiers est imputable aux médecins libéraux, en particulier généralistes). "Sur les 5,8 milliards d'euros de dépenses de transport imputées sur les soins de ville, les hôpitaux en prescrivent ainsi 3,7 milliards sans en assurer la charge", lit-on dans le rapport. Il convient d'y remédier dans une logique de "vous prescrivez, vous payez".  

La Cour recommande aussi de "supprimer le principe de libre choix du transporteur par les patients". Enfin, l'instance appelle à renforcer la lutte contre la fraude, alors que le montant estimé a atteint "640 millions d'euros" en 2024, rappelé Bernard Lejeune. 

Dernier volet du rapport de la Cour : les hospitalisations "inadéquates". La Cour des comptes cible notamment les séjours anormalement longs. "30 000 lits sont occupés chaque jour par des patients dans l'attente de solutions de prise en charge plus adaptées, pour un coût net annuel de 4,2 milliards d'euros", relève le rapport. "Seul un plan territorialisé permettrait de réduire [les hospitalisations évitables] de 30 % en quatre ans, pour une économie nette de 1,3 milliard d'euros".