Adressage par les généralistes, rémunération des psychologues… Ce que préconise le rapport sur la santé mentale

Les chiffres témoignent de l’urgence de la situation  : en France, 1 personne sur 3 souffre d’un trouble psychique à un moment de sa vie ; 2 millions de personnes sont prises en charge chaque année en psychiatrie , et 25% de la population consomme des anxiolytiques, antidépresseurs, somnifères et autres psychotropes… Des tendances qui se sont accentuées depuis l’épidémie de Covid-19, qui a eu un impact dévastateur sur la santé mentale des Français. Ainsi, avant la crise sanitaire, 13,5% des Français présentaient des états anxieux. En novembre 2021, ils étaient 23%.

Les adolescents et jeunes adultes semblent particulièrement touchés par cette dégradation du bien-être psychique : un jeune de 10 à 19 ans sur sept souffre d’un trouble psychique. Le suicide est la 4e cause de mortalité chez les 15-19 ans. Aujourd’hui, "on estime que 3% des enfants de 3 à 17 ans sont touchés" par la dépression, qui est le trouble psychiatrique le plus fréquent en France, ajoute le Haut-commissariat au Plan (HCP) dans une analyse stratégique consacrée à la prise en charge des troubles psychiques et psychologiques, qui a été présentée ce mercredi 9 octobre à la ministre de la Santé. "Cette prévalence augmente de 10% à 15% chez l’adolescent."

D’autres populations sont également concernées. Ainsi, le suicide est la première cause de décès maternels entre la conception et un an après l’accouchement. "Les personnes âgées constituent elles aussi un public aux réalités complexes et aux fragilités souvent négligées", pointe le rapport. Environ "14%" des 60 ans et plus vivent avec un trouble psychique, selon l’Organisation mondiale de la santé, qui estime que d’ici 2030, une personne sur six dans le monde fera partie de cette tranche d’âge. Il conviendra de répondre à leurs besoins.   

Cette dégradation de la santé mentale des Français se traduit par "des coûts considérables" pour la collectivité, souligne le Haut-commissariat. Avec un coût "global" de "plus de 25 milliards d’euros" en 2021, les "maladies psychiatriques" et "l’ensemble des traitements psychotropes" constituent le premier poste de dépenses de l’Assurance maladie, devant les cancers (22,6 milliards d’euros) et les maladies cardiovasculaires (19,4 milliards d’euros). Le coût moyen de prise en charge des maladies psychiatriques s’élève à plus de 6300 euros par personne. Et les coûts "ne cessent d’augmenter" depuis la crise sanitaire.

Si le secteur public de la santé mentale a considérablement évolué et innové depuis la mise en place des asiles au début du 19e siècle, force est de constater qu’il est aujourd’hui "à bout de souffle", observe le Haut-commissariat au Plan. Et ce, notamment, à cause du "déficit" de soignants qui sont mal répartis sur le territoire (le nombre de psychiatres par habitant varie en France de 1 à 40), et du "manque de coordination entre les multiples acteurs de la santé mentale", qui "empêchent trop souvent l’entrée des personnes atteintes de troubles psychiques dans un parcours de soins". La situation devrait devenir plus compliquée encore "en raison du manque d’attractivité de la profession et de la baisse du temps médical". 

Pour répondre aux défis de demain, un "plan d’action ambitieux" doit être mis en œuvre, plaide le HPC. Le but : permettre une "entrée plus précoce" dans les parcours de soins des patients. Ce plan repose sur quatre axes : la prévention, la formation des acteurs, l’intervention précoce, et la reconstruction du parcours de soin. Le Haut-commissariat, qui a salué la décision de Michel Barnier de faire de la santé mentale la grande cause nationale de 2025, appelle dans un premier temps à mener des campagnes étendues de sensibilisation pour "éduquer les citoyens sur la variété des troubles et des pathologies" en ciblant les lieux dédiés à la famille et à l’enfance.

Il souhaite aussi que soient intégrés des modules de sensibilisation à la santé mentale dans les programmes scolaires. Mais aussi déployer des outils de repérage des fragilités. 

Un pan important de ce rapport repose sur la formation des soignants. Il apparaît nécessaire, pour le HCP, de "former l’ensemble des médecins au paradigme du rétablissement" et au "système médico-social", et d’"offrir un tronc commun plus ambitieux de psychiatrie pour tous les étudiants en médecine". Les modalités de cette formation doivent être débattues. En outre, le Haut-commissariat soutient le renforcement de la formation des généralistes sur les questions ayant trait à la santé mentale. "Cela pourrait s’inscrire dans la nouvelle 4e année de spécialité", peut-on lire.  

"Parcours du combattant"

Plusieurs chiffres dévoilés dans ce rapport témoignent en effet d’un déficit de la prise en charge en médecine générale. Ainsi, seul 1 médecin généraliste sur 3 connaît les guides de bonnes pratiques cliniques pour la prise en charge de la dépression. Et deux épisodes dépressifs sur dix seulement sont correctement traités. Pourtant, les MG traitent aujourd’hui "plus de 60% des premières consultations liées à la santé mentale". Huit généralistes sur dix prennent en charge des troubles dépressifs chaque semaine. 

"Avec une consultation d’une durée moyenne de 16 minutes, une formation dédiée aux troubles psychiques quasi-inexistante et une absence de liens directs avec les psychiatres, l’intégration des médecins généralistes au sein de la chaîne de soins est encore insuffisante, déplore le HCP. Pour autant, le généraliste jouit d’un capital de confiance important auprès de ses patients qui auront tendance à préférer que ce soit lui qui prenne en charge leurs troubles psychiques, ce qui peut s’avérer à la fois moins stigmatisant et beaucoup plus rapide que de se diriger vers un spécialiste."

Le rapport déplore également "l’image imprécise" que les généralistes ont de la psychiatrie, ce qui "ne simplifie pas l’adressage des patients". Le parcours des patients s’apparente bien souvent à "un parcours du combattant". "L’effet collatéral de cette prise en charge, compte tenu notamment de l’insuffisante connaissance des outils courants de diagnostic et du défaut d’adressage à un spécialiste, est la prescription de psychotropes comme seul traitement, avec 40% de délivrances uniques et un traitement d’une durée inférieure à six mois pour près de 80% des patients, ce qui tend à montrer que la réponse n’était pas adaptée", estime le HPC. 

L'accent sur "l'intervention précoce"

Le Haut-commissariat préconise donc de mettre à disposition des généralistes des outils de communication régulière avec des psychiatres et des psychologues comme "un numéro de téléphone dédié au contact direct du généraliste avec un psychiatre référent". Les consultations menées par les MG en vue de prodiguer des soins psychiques de premier recours pourraient également être intégrées aux consultations complexes, et bénéficier ainsi d’un tarif plus incitatif. Les psychiatres, eux, devraient être formés "au rôle de coordination qui les attend".

Les parcours doivent, en outre, être bâtis selon une échelle distinguant de manière individualisée les troubles légers, modérés et sévères, afin de limiter l’engorgement des Centres médico-psychologiques (CMP), "qui jouent trop souvent une fonction de tri et d’accueil de première instance". 

Le Haut-commissariat appelle par ailleurs à mettre l’accent "sur l’intervention précoce", en consolidant par exemple la détection périnatale par la formation des sages-femmes et gynécologues dans le cadre des 1000 premiers jours. Il s’agira aussi de s’assurer que les trois consultations obligatoires à 3, 6 et 12 ans aient bien lieu. Le repérage des troubles psychiques pourrait être intégré aux visites à 3 et 6 ans. Une 4e visite médicale et de dépistage pourrait être créée à destination des élèves de CE2. 

Le rapport propose par ailleurs d’étudier l’opportunité de revaloriser la consultation remboursée par l’Assurance maladie dans le cadre du dispositif Mon Soutien psy, auquel, à ce jour, "peu" de psychologues adhèrent "compte tenu des conditions de tarification jugées trop désavantageuses pour eux et d’un suivi trop court pour le patient qui en bénéficie". Tel qu’il existe actuellement, le dispositif prévoit 8 séances rémunérées 40 euros pour la première, 30 euros pour les suivantes. Le Haut-commissariat au Plan suggère également que les psychologues soient reconnus comme professionnels de santé. 

Parmi les autres propositions : celle de mettre en place des guichets uniques dédiés à la santé mentale, développer des services dédiés à la prise en charge des ados et jeunes adultes... 

"Mes priorités sont en accord avec celles détaillées dans le rapport présenté aujourd’hui, a déclaré la ministre de la Santé, Geneviève Darrieussecq, lors d’une conférence de presse mercredi 9 octobre. La prévention bien sûr, qu’il faut sans cesse renforcer pour renforcer la sensibilisation du grand-public et lever définitivement les tabous. La formation de tous les acteurs et professionnels, à tous les niveaux, car ils ont tous leur rôle à jouer. L’accentuation du repérage précoce, dès le plus jeune âge, pour éviter l’aggravation des troubles. La nécessité, enfin, de continuer à repenser le parcours de soins pour établir une prise en charge graduée des troubles de santé mentale."

"Les avancées sont déjà nombreuses mais nous devons collectivement faire de la santé mentale une préoccupation incontournable pour tous", a-t-elle appelé, soulignant que le sujet de la santé mentale "resté un tabou pendant beaucoup trop longtemps" ne pouvait "plus l’être aujourd’hui".