Vannes : elle subit trois mois de radiothérapie sur le mauvais sein

Entre le 28 février et le 17 avril derniers, une patiente du Centre d'oncologie Saint-Yves à Vannes (Morbihan) a reçu par erreur sur son sein droit au lieu du gauche l'intégralité de la dose de rayonnement ionisant prescrite (66 Gray) dans le cadre d'une radiothérapie conformationnelle standard. L'Autorité de sureté nucléaire a classé l'incident au niveau 2 (sur 8).

Et, relate Hospimedia.fr, l'incident n'a été détecté que le 9 août grâce la sagacité du conjoint, qui a alerté le médecin traitant de son épouse. Cet événement significatif de radioprotection a été classé au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO (qui en compte 8), indique l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) dans un communiqué. À noter qu'un "suivi médical renforcé" a été mis en place pour contrôler les "éventuels effets secondaires" sur le sein droit et le "risque de récidive" au niveau du gauche. Pour l'ASN, cet incident "significatif" a plusieurs causes, à commencer par : " l'indication erronée du côté à traiter dans le compte rendu de la consultation médicale initiale [...], ensuite reprise dans la prescription". Trois autres facteurs se sont ensuite surajoutés : un repérage malaisé, à l'œil nu, du sein concerné par le cancer ; l'absence de point de contrôle dans le processus de traitement pour vérifier la latéralité ; l'absence d'information écrite et remise à la patiente sur le déroulement et les principales caractéristiques de son traitement. L'erreur n'est pas intervenue dans un contexte de surcharge de travail ou de départ en congés. Néanmoins, l'ASN salue l'"analyse pertinente et rigoureuse" de l'incident par l'établissement privé lui-même puis la mise en œuvre de "plusieurs actions correctives et préventives adaptées et structurantes".

Ce qui n'efface pas, la "fragilité des barrières en place pour détecter une erreur de prescription". Plusieurs actions correctrices sont notamment préconisées pour "détecter au plus tôt une éventuelle erreur […]et en limiter les conséquences". Elles vont du renforcement et de la formalisation des modalités du contrôle de la latéralité par les différentes catégories de personnel à l'ajout d'une étape de vérification de la zone traitée lors des consultations en cours de traitement. En outre, ajoute l'ASN, ces vérifications se doivent d'être enregistrées dans le dossier patient. Autre requête, systématiser la pose de clip opératoire radio-opaque en cas de tumorectomie, ce qui aurait permis à Vannes d'identifier l'erreur de prescription dès le contourage.

Enfin, l'ASN juge nécessaire d'"impliquer d'avantage [le patient] dans sa propre sécurité des soins". Cela suppose par exemple de remettre directement le compte rendu de la consultation initiale et/ou une fiche synthétique rappelant les éléments importants du traitement (localisations à traiter, prise en compte de traitements antérieurs, nombre de séances, étalement...). Ou encore de mettre en place un temps dédié d'information sur le déroulement du traitement par les manipulateurs en électroradiologie médicale. [Avec Hospimedia.fr]