Un patient du CH Poissy reçoit 16 séances de radiothérapie au mauvais endroit

Le patient devait recevoir 25 séances de radiothérapie. C'est au bout de la 16e séance, alors qu'il s'interrogeait sur les effets secondaires, que l'erreur de côté a été découverte.

La radiothérapie devait cibler l'amygdale gauche, mais c'est finalement son amygdale droite qui a été traitée. Cet incident de radioprotection a été signalé le 15 novembre au CHU de Poissy-Saint-Germain (Yvelines). L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN), qui dévoile les faits dans un communiqué du 6 mars, a classé l'incident au niveau 2 provisoire (sur une échelle de 8), c'est-à-dire "un événement susceptible d'occasionner une altération modérée d'un organe ou d'une fonction". L'erreur a été commise "lors de la préparation du traitement à l'étape de contourage des volumes cibles", relate l'ASN. Elle a été découverte après la seizième séance de radiothérapie, le patient s'interrogeant alors sur les effets secondaires. Or "après consultation du dossier clinique, le médecin radiothérapeute a constaté que le volume cible qui a été contouré pour le traitement correspondait à l'amygdale droite, contrairement à la prescription médicale qui ciblait l'amygdale gauche". Le traitement par radiothérapie externe sur le côté initialement prévu a finalement été mis en place peu de temps après cette découverte. L'erreur de côté a été favorisée par le "contexte clinique", en particulier "l'absence de visualisation de la masse tumorale sur l'imagerie, le traitement ayant été réalisé après l'ablation de la tumeur". Depuis la mi-novembre, ajoute l'autorité, des mesures correctrices ont été mises en place par l'hôpital, entre autres : l'ergonomie du dossier papier du patient a été modifiée, afin que le médecin puisse visualiser plus facilement le diagnostic, la prescription et le suivi du traitement ; le côté à traiter est désormais adjoint à la check-list des physiciens et des manipulateurs ; un document comportant des images scanners avec les volumes contourés apparents a également été ajouté pour le suivi du patient lors des consultations médicales. [Avec Hospimedia]