Fraude à l'Assurance maladie : un rapport veut resserrer l'étau sur les professionnels de santé

Formuler des recommandations pour renforcer la lutte contre la fraude aux prescriptions et aux facturations à l'Assurance maladie. C'est la mission qu'avait confiée en mai 2025 l'ancien Premier ministre, François Bayrou, à l'Inspection générale des finances (IGF) et à l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), en amont des débats budgétaires de fin d'année. Le rapport, bouclé en octobre 2025, n'a été publié que le 29 juillet dernier sur le site de l'IGF. Si certaines des 15 recommandations ont d'ores et déjà été inscrites dans la LFSS 2026 ou dans la loi fraude adoptée en mai dernier (en particulier l'échange de données entre Assurance maladie et complémentaires), d'autres propositions pourraient bousculer les relations entre les caisses et les professionnels de santé. 

Des médecins spécialistes "peu contrôlés" 

Les fraudes, abus et fautes réalisées par les libéraux et centres de santé, ou par des personnes usurpant ou falsifiant leur identité, sont en effet "prédominantes par rapport aux fraudes des assurés, des établissements de santé et des employeurs", rappelle ce rapport. D'après les derniers chiffres de la Cnam, elles représentent 73.5% du montant des fraudes détectées et stoppées en 2025 (723 millions d'euros) pour 28% des dossiers, contre 16% du montant et 53% des dossiers pour les assurés. Afin d'augmenter la détection de la fraude, la mission IGF/Igas recommande donc de "prioriser davantage les dossiers de contrôle des professionnels de santé, porteurs de forts enjeux financiers". Elle note au passage que les médecins spécialistes "sont peu contrôlés (à l'exception des radiologues et ophtalmologues)". 

La mission appelle par ailleurs à "opérer une bascule des contrôles" de l'aval à l'amont des paiements, en accélérant l’intégration de contrôles embarqués dans le système de paiement, pour rejeter les indus avant paiement (projet METEORe), prévus pour 2030.  

En effet, la généralisation du tiers payant depuis 2016 (assorti d'une garantie de paiement des professionnels), le développement des offres 100% santé et la priorité à la rapidité de remboursement par l'Assurance maladie (90% des feuilles de soins ont été remboursées sous 4.4 jours en 2025) a conduit à "privilégier de facto le contrôle a posteriori", constate la mission. Le remboursement est donc "pour l’essentiel fait 'à l’aveugle'". Même en cas de transmission tardive des feuilles de soins (jusqu'à deux ans et un trimestre), l'Assurance maladie est tenue de rembourser, souligne la mission, s'appuyant sur une décision de la Cour de cassation. Elle recommande de ramener ce délai – "héritage" d'un passé où les assurés avançaient les frais et devaient envoyer leurs feuilles de soin papier – à quatre mois. Passé ce délai, les facturations seraient rejetées.  

Conditionner le remboursement à la transmission des pièces justificatives 

Alors que 1.6 milliard d'euros de prestations ont été payées malgré l'absence des pièces justificative (ordonnance, prescription) plus de six mois après facturation, l'Igas/IGF recommande "d'étudier la faisabilité de conditionner les remboursements de dépenses de santé à la complétude du dossier présenté par le professionnel de santé" et de rendre obligatoire l'utilisation du téléservice SCOR pour la transmission des pièces justificatives dématérialisées. 

Autre faille identifiée dans la chaine de facturation et de paiement : la possibilité pour les professionnels de transmettre les feuilles de soins en flux dégradé en l'absence de carte Vitale pour pratiquer le tiers payant (16% en 2024), qui facilite la possibilité de facturer des actes fictifs selon la mission. Pour les cas exceptionnels (populations vulnérables), elle suggère de fixer un taux maximum, pour chaque catégorie de professionnels. 

En matière de sanction, l'IGF/Igas conseille de mettre en place un barème indicatif de pénalités financières et d'harmoniser les procédures et les durées des sanctions conventionnelles applicables aux différentes professions.