"La population s’imagine qu’on va faire venir les médecins par centaine dans leur département… c’est de la démagogie !"

22/01/2022 Par Aveline Marques
Démographie médicale
A l’approche des échéances électorales, les candidats à la présidentielle et aux législatives multiplient les propositions pour venir à bout des déserts médicaux. Sans surprise, la limitation de la liberté d’installation figure en bonne place dans les programmes. Le Dr Luc Duquesnel, président des Généralistes-CSMF installé dans le département de la Mayenne, alerte sur les effets pervers des mesures coercitives et déplore que le projecteur ne soit braqué que sur les libéraux, et non sur les "carences hospitalières".

    Egora.fr : Cette semaine, l'Assemblée nationale a débattu de la proposition de loi "d'urgence contre la désertification médicale" du député socialiste de la Mayenne Guillaume Garot, restreignant l'installation des médecins dans les zones "où le niveau de l'offre de soin est particulièrement élevé" et instaurant une obligation d'exercice de deux ans après l'internat dans les zones sous-denses. Que répondez-vous à ceux qui, comme le candidat communiste Fabien Roussel ou l’insoumis Jean-Luc Mélenchon, plaident pour la régulation à l'installation voire la coercition ? Dr Luc Duquesnel : Je suis toujours surpris de voir des parlementaires, de gauche comme de droite, proposer des mesures qui ont été rejetées par leur parti lorsque celui-ci était en responsabilité. Face à ces textes qui sont soumis au vote périodiquement, les ministres de la Santé de tous bords (Xavier Bertrand, Roselyne Bachelot, Marisol Touraine, Agnès Buzyn et Olivier Veran) ont toujours expliqué que ce n'était pas réalisable - et on en est toujours là aujourd'hui. Je trouve que cela renvoie une image très négative de la politique : c'est de la démagogie, du « yaka, fokon », du populisme ! Bien sûr, la population des départements concernés par les difficultés d'accès aux soins, comme la Mayenne, adhère à ces idées et s'imagine qu'on va faire venir des centaines de médecins sur leur territoire… Il n'a échappé à personne que les élections législatives se profilent. Le sujet est très porteur localement. Si vous êtes député et que vous voulez vous faire réélire vous avez peu de chance si vous ne portez pas ce type d'idées. D'ailleurs Guillaume Garot a tout le soutien d'un député de droite du département ! Or, si nous en sommes là, c'est bien parce que ces mêmes politiques, en fixant le numerus clausus, ont décidé du nombre de médecins que l'on aurait aujourd'hui. Alors qu’ils avaient devant eux les pyramides des âges des médecins en exercice et de la population…   Avez-vous pu vous entretenir avec Guillaume Garot de sa proposition, qui ne date pas d’hier? Il a auditionné les syndicats représentatifs des médecins libéraux ainsi que les syndicats de jeunes mais il n'a rien changé à son texte. Il porte l'idée que les jeunes médecins ont une dette vis-à-vis de l'Etat, qui leur aurait payé leurs études. L'enquête publiée par Egora montre que ces internes ne sont redevables de rien, mais que ce serait plutôt l'Etat, vu leurs conditions de travail, qui leur est redevable ! De plus, si on les retire aujourd'hui des hôpitaux, on ferme la moitié des services hospitaliers -y compris en CHU- et on ferme tous les services d'urgence. En effet, il y a des différences de densité médicale entre départements mais moi je ne connais pas de zones sur-dotées! D'ailleurs, ces députés se gardent bien d'en citer une… Même dans le département de Guillaume Garot, la Mayenne, il y a un territoire qui a une densité médicale supérieure de 50% à celle des autres territoires : je ne l'ai jamais entendu dire à l'échelon du département qu'il fallait interdire de s'installer là-bas. Dans les zones bien dotées, nombreux sont les généralistes qui sont homéopathes ou qui ont un mode d'exercice particulier et ne pratiquent pas la médecine générale médecin traitant – ce dont on manque aujourd'hui. C'est aussi oublier que de nombreux jeunes diplômés décident de ne pas s’installer aujourd’hui. Est-ce le moment, à la fin de leurs études, de mettre en place des mesures coercitives qui vont encore moins les inciter à s’installer ? Par ailleurs, on ne s’intéresse qu’à la médecine libérale. La coercition, les contraintes, ne sont envisagées que pour la médecine ambulatoire. Quid des services hospitaliers ? Depuis l’été 2021, il y a plein de services d’urgence qui ferment régulièrement en France. Dans mon département, la maternité est fermée deux jours faute d’anesthésiste… Quand le service d’urgence de mon hôpital ferme, ça rend ma vie de médecin généraliste plus difficile. En tant que médecin généraliste, quand je vois un département où les hôpitaux sont aussi mal en point, je me dis qu’il faudrait plutôt que je m’installe ailleurs.   La candidate Les Républicains Valérie Pécresse propose quant à elle d’utiliser la 4e année du DES de médecine générale, prévue dans le cadre de la réforme du 3e cycle des études de médecine, pour améliorer l’accès aux soins en envoyant les « docteurs juniors » exercer dans les territoires sous-denses. Que pensez-vous de cette proposition ? Cela ne va pas améliorer l’accès aux soins sur le plan national puisqu’on n’ajoute pas des médecins : ces jeunes diplômés, après leur internat, ils pratiquaient déjà, en tant que remplaçant par exemple. Ils répondaient déjà à la demande de soins. Ce n’est pas une année sabbatique ! Là on veut les envoyer dans les zones sous-denses, bon. La mise en place de cette 4e année n’est pas forcément une mauvaise idée, si ça peut leur mettre le pied à l’étrier de la médecine ambulatoire. Mais je tiens à rappeler que cette 4e année sera une année de formation. Il faut un médecin maitre de stage, et une organisation territoriale qui permette de s’assurer que l’on continue à former ces jeunes médecins. Je vois bien ce que les élus ont en tête : mettre un de ces jeunes à la place d’un médecin installé en zone isolée qui part à la retraite sans successeur. Croient-ils vraiment que c’est comme cela qu’on va leur donner envie d’exercer la médecine générale après ?   Pour Valérie Pécresse, ces docteurs juniors iraient dans les maisons de santé… Il n’y a pas de maison de santé partout. Il n’y a que 15% des médecins généralistes qui exercent en MSP, ça limite les possibilités. Et concrètement, ces jeunes auront fini leurs études un an plus tard. On a l’impression qu’on aura d’un coup 4000 médecins en plus mais ils étaient déjà là, sur le terrain… On a cru que la crise qu’ont traversé les services d’urgences l’été dernier était conjoncturelle. Mais pourquoi dure-t-elle encore ? Parce qu’on a rallongé le DES de médecine d’urgence d’une année et qu’il n’y a pas eu de nouveaux diplômés. Au niveau de l’ARS, on nous dit que cette pénurie va durer jusqu’en décembre 2022.     Quelles seraient selon vous les bonnes mesures pour améliorer l’accès aux soins ? Sur les dix propositions de la CSMF, certaines ont une efficacité immédiate, comme favoriser le cumul emploi-retraite. Si un médecin décide de prendre sa retraite au 31 janvier et qu’il veut continuer en cumul, diminuer son activité de moitié est trop pénalisant financièrement à l’heure actuelle. Il suffirait de changer les règles pour que ce médecin soit dans son cabinet, deux jours et demi par semaine, dès le 1er février. Il y a d’autres choses à faire. L’assistant médical permet au médecin de prendre en charge plus de patients, sans travailler plus. Mais quand on voit la difficulté de mettre en place un assistant médical… Il n’y a aucun accompagnement à ce niveau-là. A une période où nous avons la tête sous l’eau, nous ne sommes pas aidés, ni accompagnés pour modifier nos organisations professionnelles afin d’améliorer l’accès aux soins.

Le service d’accès aux soins (SAS) était une excellente idée pour s’organiser afin de prendre en charge les soins non programmés. Mais le Gouvernement a mis de telles contraintes à la Cnam au travers de l’avenant 9 que ça ne marche nulle part ! Alors que ça aurait pu s’appliquer dès le 1er avril. On est dans la coercition et la contrainte, alors que le nombre de médecins généralistes va encore diminuer jusqu’en 2030 d’après la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees)…   Autre proposition coercitive, portée par Eric Zemmour mais également par le président de la Fédération hospitalière de France (FHF) Frédéric Valletoux : le rétablissement de l’obligation de gardes de PDSa. Qu’en pensez-vous ? On parle toujours des trains qui arrivent en retard mais il faut d’abord dire qu’il y a beaucoup d’endroits où la permanence des soins fonctionne, avec des généralistes qui, en plus de leur activité libérale, font de la régulation ou des gardes le week-end, et tout cela sans repos compensatoire après leur garde. Pas partout. Mais la Charente, ça reste l’exception ! Moi ce que j’aimerais, c’est que Frédéric Valletoux s’occupe des hôpitaux et qu’on ne ferme pas des services d’urgence régulièrement un peu partout, ou des lignes de Smur. Parce que quand l’un des trois services d’urgence du département ferme, moi qui suis régulateur et directeur médical de l’association de permanence des soins, je vois une démultiplication des appels. D’ailleurs on a doublé le nombre de régulateurs. Ces patients qui ne peuvent pas aller aux urgences ils retombent tous sur la médecine libérale. Or, on a l’impression qu’il n’y a que l’hôpital qui souffre de la problématique de la démographie médicale des médecins généralistes aujourd’hui. On pourrait aussi parler de toutes les retombées sur la médecine ambulatoire des carences hospitalières… Aujourd’hui, nous sommes tous dans le même bateau. Plutôt que de vouloir imposer, il faut se demander pourquoi la permanence des soins fonctionne bien par endroit. Dans mon département, 91% des généralistes installés participent à la PDSa, et il y a des raisons, tant en termes d’organisation que de rémunération. Dans la Sarthe, le SAS, qui ne fait pas partie des expérimentations mais est financé par le Fonds d’intervention régionale (FIR), fonctionne parfaitement bien : qu’on aille voir pourquoi ! Parce que les médecins régulateurs sont payés 125 euros de l’heure et que les effecteurs ont une majoration de l’acte de 15 euros. En appliquant ces mesures dans d’autres territoires, finalement ça pourrait aller mieux.

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