"À chaque fois, on a su s’adapter" : SOS Médecins, 60 ans d’évolution sans renoncer au domicile

Egora : SOS Médecins a vu le jour il y a 60 ans. Quelle est sa genèse, sa vocation initiale ?

Dr Philippe Paranque : Juin 1966. Un patient du généraliste parisien Marcel Lascar décède à domicile, faute d’avoir trouvé un médecin un samedi soir. Peu après le drame, le praticien contacte un plombier, qui vient réparer chez lui, en dehors des heures ouvrables, sa robinetterie. Cela lui donne l’idée de transposer l’organisation de ce dépannage à la médecine.

Le principe : un patient doit pouvoir accéder – à domicile, même si ce n’est alors pas spécifié – à un médecin, quelle que soit l’heure. Il contacte l’entreprise de plomberie, qui met à disposition du personnel, un téléphone, des voitures. De son côté, il rameute des copains médecins. C’est ainsi que le service de visites à domicile SOS Médecins démarre très vite, à Paris. Il s’est depuis diversifié.

Le système de santé a évolué. Parmi les changements, l’émergence du SAS. Comment SOS l’a vécue ?

Très bien. C’est une excellente chose pour la population. Auparavant, il y avait un encombrement des plateformes Samu par les sollicitations téléphoniques. Le SAS a mis des moyens pour que les décrochés soient rapides afin de détecter au plus vite les vraies urgences. Mais il y a des difficultés : le manque de répondants en ville, l’augmentation des demandes non justifiées.

SOS Médecins est aujourd'hui un partenaire majeur du SAS. Les associations conservent leur propre organisation de régulation et de soins non programmés tout en étant interopérables avec le SAS lorsqu'une coopération est nécessaire.

Quel regard portez-vous sur l’essor de la téléconsultation ? Pourquoi l’avoir intégrée ?

La téléconsultation s’est imposée à tout le monde en 2020, avec le Covid. SOS a mis en place dans ses plateformes des outils pour contacter ses patients en visio. Néanmoins, l’usage est aujourd’hui restreint (moins de 2%), car il ne répond qu’à une toute petite partie du besoin.

Notre ambition n'est pas de créer une plateforme nationale déconnectée des territoires, mais de proposer une téléconsultation intégrée aux organisations locales et capable, lorsque la situation l'impose, de déboucher sur une consultation physique ou une visite à domicile.

Il y a aussi eu un essor des centres de soins non programmés. Quel a été l’impact pour SOS ? Pourquoi avoir créé des points fixes de consultation ?

Les points fixes de consultation SOS - le patient est régulé avant de s’y rendre – ont été ouverts avant que le concept de CSNP ne voit le jour. Les SOS Médecins les ont pensés il y a une vingtaine d’années pour répondre à des besoins locaux. Faire de la consultation en SNP est économiquement plus intéressant que de faire de la visite à domicile. Une VAD aujourd’hui, c’est 1,3 - 1,4 patient par heure, si on enchaîne bien. Une consultation, 4-5, quand on fait du bon travail.

Là-dessus sont arrivés les CSNP, portés par un contexte favorable : soutien d’élus (mise à disposition de locaux, subventions) ; laisser-faire du législateur et du financeur ; peu de contrôle des volumes alors que les médecins cotaient des majorations pour des appels sans valeur ajoutée.

Certains modèles, qui se sont développés autour d’une logique de volume, ont pu sembler plus facilitateurs d’accès aux soins que les postes fixes SOS. Sauf que l’accès à ces CSNP-là ne faisaient pas toujours l’objet d’une évaluation préalable (absence de régulation, acceptation de tous motifs, durée de consultation réduite), autant de critères que SOS Médecins considère indispensables pour un service médical rendu qualitatif.

Ces CSNP ont capté une part importante des financements alors que le service médical rendu n’était pas à la hauteur. Le directeur général de la Cnam, Thomas Fatôme, a engagé des actions permettant progressivement de clarifier les conditions d'accès aux majorations, afin de mieux distinguer les organisations reposant sur une véritable évaluation préalable de la demande de soins. Aujourd’hui, il y a trois points d’entrée pour coter des actes majorés : le 15, les infirmiers organisateurs de l’accueil (IOA), les régulations SOS Médecins. Après un an et demi de relais de ce message, porté en région par les ARS et les CPAM, un certain nombre de ces centres ont replié leur périmètre.

Il faut noter qu’en dehors de cette inflation d’opportunistes de conjoncture, d’autres CSNP ont vu le jour avec des modes de fonctionnement, un ancrage dans le tissu territorial et de réelles offres de soins à valeur ajoutée pour la population locale.

La visite à domicile reste-t-elle centrale ? Est-elle menacée ?

Il y a une disparité. Aujourd’hui, la visite à domicile au niveau national, c’est un tiers de l’activité de SOS Médecins. Dans certains territoires, comme l’Essonne [le Dr Paranque est aussi président de SOS Médecins Essonne], c’est 90%. Mais là où il y a SOS, il y a possibilité d’accéder à une VAD.

L’indemnité du médecin libéral étant déconnectée de la réalité, du temps qui y est consacré, – d’autant que celui-ci s’allonge avec le vieillissement des patients pris en charge– il est difficile de motiver les médecins d’en faire.

Donc oui, je pense que la VAD est menacée. Mais elle est indispensable à la société pour les années à venir, avec l'arrivée massive des générations âgées, la diminution du nombre de médecins traitants et la volonté collective de favoriser le maintien à domicile.

Qu’est-ce qui fait aujourd’hui la valeur ajoutée de SOS Médecins ?

Le soin non programmé. On en a toujours fait, ça ne s'appelait juste pas ainsi. Il s’agit d’un patient qui, le matin, ne se sait pas malade. Il a un symptôme qui fait qu’il a besoin de voir un médecin dans les 24 h, avec la réponse la plus adaptée : consultation, téléconsultation ou visite à domicile. C’est le fil d’Ariane de SOS, le point de départ du Dr Lascar.

La valeur ajoutée de SOS Médecins réside dans une organisation complète : un accès régulé, une évaluation protocolisée de la demande, puis la capacité d’orienter le patient vers la réponse la plus adaptée, jusqu’à la visite à domicile lorsque celle-ci est nécessaire.

Les structures aujourd’hui sont amenées à parfois faire plus de points fixes de consultation, pour garder un équilibre et conserver les effectifs, qu’ils ne partent pas faire autre chose. La fédération doit être garante de la viabilité des structures afin que celles-ci soient en mesure d’offrir le service médical important qu’est aller au lit du patient.

Comment imaginez-vous SOS Médecins à l’avenir ? Pour ses 70 ans ?

J’espère qu’on aura tous des voitures électriques et que nous aurons la capacité de répondre aux besoins sur plus de territoires. Il faudra pour cela que nous soyons parvenus à sauvegarder l’équilibre fragile de cette organisation libérale qui assure la prise en charge globale, du point d’entrée régulé à l’effecteur. Que nous soyons parvenus à préserver une organisation capable de projeter un médecin au domicile, en offrant aussi un accès via des points fixes de consultations, sans doute quelques téléconsultations en coordination avec le tissu local à chaque territoire.

J’espère enfin qu’on sera toujours aussi réactifs. Jusqu’à maintenant, à chaque fois qu’il y a eu une crise sanitaire, SOS Médecins a su s’adapter, répondre, apporter des forces vives. L’épisode de canicule actuel en est un nouvel exemple.