Que ce soit sur un support papier ou informatique, un dossier médical doit être établi pour chaque patient.
Cette obligation est notamment rappelée par l’article R.4127-45 du Code de la santé publique qui précise "qu’indépendamment du dossier de suivi médical prévu par la loi, le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d’observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques…" Le dossier médical doit contenir les éléments indispensables à la prise en charge du patient : ses antécédents et ses facteurs de risques, les prescriptions effectuées, les conclusions des examens cliniques réalisés, les résultats et comptes rendus d’examens ou d’interventions chirurgicales… Si un médecin est amené à voir l’un de ses patients en visite, il devra, à son retour à son cabinet, compléter et actualiser son dossier médical. Son éventuel remplaçant devra également respecter ces consignes qui ont pour but d’assurer une meilleure continuité des soins et une traçabilité de l’information donnée aux patients. Un dossier médical complet et bien tenu permet aussi de se justifier, en cas de mise en cause de sa responsabilité. Dossier papier ou informatisé La force probante d’un dossier informatisé est identique à celle d’un dossier papier, sous réserve que puisse être identifiée la personne qui l’a rempli et qu’il soit établi et conservé dans des conditions de nature à en garantir l’intégrité. En cabinet individuel ou de groupe, c’est le médecin qui a constitué le dossier médical qui en est responsable. Les informations qui y figurent sont couvertes par le secret médical et doivent être protégées. Pour des dossiers sur support papier, ces dossiers doivent être conservés dans un lieu sûr et dans des fichiers fermant à clé. Les informations contenues dans ces dossiers doivent être rédigées lisiblement pour en faciliter la consultation par ses associés ou ses remplaçants. En l’absence de disposition légale, il est conseillé de conserver ses dossiers, pour un médecin installé en libéral, pendant la durée correspondant à la prescription de l’action en responsabilité civile, aujourd’hui fixée à dix ans à compter de la consolidation du dommage. Cette notion de consolidation étant imprécise, il semble prudent de conserver ses dossiers pendant trente ans, voire quarante-huit ans s’il s’agit d’un patient mineur. C’est un délai qui peut sembler anormalement long et souvent inadapté , en particulier lorsqu’un médecin cesse son activité, souvent sans successeur, alors qu’il reste responsable de la conservation des dossiers qu’il a constitués. De son côté, l’Ordre préconise un alignement sur le délai de vingt ans, à compter de la dernière consultation, retenu pour les établissements de santé et l’article R.1112-7 du Code de la santé publique.
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