JNMG 2017 - SEP: l’espoir des nouveaux traitements

Différents traitements immunologiques semblent plus efficaces que l’interféron bêta sur le nombre de poussées et sur les lésions, pour les formes rémittentes, et sur la progression du handicap, pour les formes progressives.

  Une session des Jnmg 2017 a été consacrée à la sclérose en plaques (SEP). Des avancées thérapeutiques récentes apportent en effet une lueur d’espoir dans le paysage de cette pathologie neurologique grave, qui touche environ 2 millions de personnes dans le monde. Du fait de sa positon centrale en Europe, la France est particulièrement touchée avec une prévalence de 100 000 patients environ, et 5 000 nouveaux cas par an. Il s’agit de l’une des principales causes de handicap acquis chez l’adulte jeune. Le diagnostic repose sur un ensemble d’éléments qui visent à mettre en évidence l’existence d’une affection chronique, démyélinisante et inflammatoire du système nerveux central. Actuellement les critères diagnostiques reconnus sont ceux de Mac Donald, qui ont pris la place de ceux de Poser. Ils donnent une place plus importante à l’IRM. Ainsi, comme le rappelle le Dr Olivier Gout (Fondation Rothschild, Paris), ces critères permettent d’apprécier une dissémination spatiale et temporelle des lésions observées à l’IRM, chez un patient, âgé de 14 à 50 ans, présentant un syndrome clinique isolé, après avoir éliminé les diagnostics différentiels. “La nouvelle version (2010) permet de faire le diagnostic dès le premier épisode clinique, s’il existe à l'IRM des lésions récentes asymptomatiques, l’objectif étant une simplification et une meilleure sensibilité sans compromettre la spécificité” precise le Dr Elizabeth Maillart (Hôpital de la Pitié-Salepétrière, Paris), dans la Revue du Praticien Médecine Générale (Spécial Jnmg, octobre 2017). Au final, le praticien sera face à trois possibilités, rappelle le Dr Gout: si les critères sont remplis et qu’il n’existe pas d’autre explication au tableau clinique, le diagnostic est une SEP; s’il existe une suspicion mais que les critères ne sont pas tous remplis, le diagnostic de SEP est possible; si un autre diagnostic est posé durant l’évaluation, le diagnostic n’est pas une SEP.   Un élargissement de l’arsenal thérapeutique prometteur   L’arsenal thérapeutique dans les formes rémittentes est constitué par : les immunomodulateurs (acetate de glatiramère et interferon bêta), la mitoxantrone, le natalizumab, le fingolimod, le tériflunomide, le diméthylfumarate, l’alemtuzumab. En outre, le daclizumab, un anticorps monoclonal anti-CD25, devrait être bientôt disponible. Par rapport à l’interféron bêta, il réduit le taux annualisé de poussée de 45 % et le nombre de nouvelles lésions de 54 %. Le Dr Gout précise que ce traitement est "une alternative thérapeutique utilisable en première ou deuxième intention dans toutes les formes de sclérose en plaques avec poussées". Par ailleurs, l‘ocrelizumab, anticorps monoclonal anti-CD20 dirigé contre les lymphocytes B, qui devrait être commercialisé en 2018, semble efficace avec, par rapport à l’interféron bêta, une baisse de 46% du taux annualisé de poussée de 46 %, et de 94% du nombre de nouvelles lésions. Et d’autres traitements sont en cours d’évaluation comme l’ofatumumab. Dans les formes progressives, "trois essais ont récemment apporté de l’espoir" affirme le Dr Maillart. Ainsi, l’ocrélizumab réduit de 21 % le risque de progression du handicap chez les patients SEP primaire progressive à deux ans. Le siponimod, traitement oral proche du fingolimod, réduit le risque de progression du handicap de 24 % dans la SEP secondairement progressive à deux ans. Et des tests sont réalisés avec la biotine à fortes doses. Enfin parmi les autres perspectives d’avenir, on peut citer la remyélinisation, ou réparation de la myéline, avec l’anticorps monoclonal anti-Lingo 1 (opicinumab). Ou encore la neuroprotection, avec par exemple l’ibudilast.