Congrès de diabétologie - Mieux apprécier les effets métaboliques de la chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique améliore rapidement la glycémie et provoque des rémissions du diabète de type 2. Un suivi glycémique à vie des patients diabétiques opérés apparait cependant souhaitable.

Les diabétologues s’intéressent de plus en plus à la chirurgie bariatrique, au vu de ses effets métaboliques dans le diabète de type 2. « Cette chirurgie, qui recourt à des techniques comme le bypass, la sleeve ou gastrectomie partielle, peut être proposée, selon les recommandations de la Haute autorité de santé de 2009, chez les patients avec un indice de masse corporelle ≥ 40 kg/m² mais aussi chez ceux qui ont un IMC supérieure à 35 kg/m² en cas de comorbidités. Ce qui peut inclure le diabète de type 2 », a rappelé le Pr Bruno Verges (CHU de Dijon) et président du conseil scientifique de la SFD. L’algorithme de F. Rubino, et coll, publié en 2016 et validé par plusieurs sociétés internationales de chirurgie, préconise même de considérer cette possibilité thérapeutique chez les diabétiques de type 2 pour un IMC de 30 à 34,9 kg/m² si l’hyperglycémie demeure mal contrôlée sous traitement optimal, a évoqué le Dr Florence Galtier (CHU de Montpellier) (Rubino F, et al. Surg Obes Relat Dis 2016 ; 12 : 1144-62). Autour de 50 000 actes de chirurgie bariatrique sont pratiqués en France chaque année (ce qui est un nombre assez élevé par rapport à d’autres pays européens), dont 20 % environ chez des diabétiques de type 2. « En dehors de son efficacité importante vis-à-vis de la réduction pondérale, cette chirurgie provoque une amélioration très rapide de la glycémie avec une baisse de 2 % en moyenne du taux d’HbA1c, et selon les séries, un taux de rémission de 15 % à 53 % », a mentionné le Pr Verges. « Ces effets sur la glycémie ne passent pas uniquement par la perte du poids, mais impliquent des modifications de sécrétions d’hormones digestives comme le GLP-1, des changements du microbiote intestinal, de la néoglucogénèse intestinale, une augmentation de la disponibilité des acides biliaires, et d’autres mécanismes dont l’identification pourrait permettre de développer de nouveaux traitements ». La difficulté est que l’on peine à prédire quels patients diabétiques auront une rémission durable. « D’où la nécessité de suivre à vie sur le plan glycémique les malades diabétiques opérés », a insisté le Pr Fabrizio Andreelli (Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris). « Malgré tout, on sait qu’une rémission a plus de chances d’être observée dans des diabètes peu sévères, bien équilibrés, non insulinodépendants », a précisé le Dr Judith Aron-Wisnewsky (Hôpital de la Pitié-Salpétrière, Paris). Les équipes diabétologiques travaillent donc aujourd’hui à l’établissement de scores prédictifs de rémission comme le score Diarem, qui va de 0 à 22 et prend en compte l’âge, le taux d’HbA1c, le nombre de traitements pris en dehors de la metformine, la réalisation ou non d’une insulinothérapie. Un score Diarem bas semble accroître la probabilité de rémission du diabète après bypass. Mieux gérer la période périopératoire Un autre problème est qu’on sait encore mal comment prendre en charge sur le plan métabolique les diabétiques de type 2 en période péri-opératoire (modifications des doses d’insuline, critères de recours au diabétologue en post-opératoire immédiat, rôle du médecin généraliste pour le suivi... ?). Un groupe d’étude « Chirurgie métabolique » a été créé au sein la SFD et de la Soffco (Société française et francophone de chirurgie de l’obésité) pour émettre des propositions sur ce point.