ADA 2018 : Les grandes lignes des futures recommandations internationales pour le DT2

   Les sociétés américaine et européenne du diabète viennent de réactualiser leurs recommandations communes concernant la prise en charge du diabète de type 2, qui dataient de 2015. De nouvelles données concernant, en particulier, l’efficacité et la sécurité d’emploi de nouveaux traitements ont, en effet, rendu cette évolution nécessaire. Une première version du texte a été présentée récemment au congrès de l’American diabetes association (ADA), qui s’est déroulé à Orlando du 22 au 26 juin 2018. Le document integral est en cours de publication dans les revues Diabetes Care et Diabetologia, et devrait être rendu public à l’occasion du prochain congrès de l’EASD.   L’idée principale de ce nouveau consensus est d’accorder la stratégie thérapeutique en fonction des caractéristiques du patient. "Ce rapport n’est pas axé sur le niveau glycémique à atteindre ou sur la démarche à suivre pour définir des cibles individualisées, mais plutôt sur la manière d’atteindre un objectif glycémique en tenant compte des caractéristiques du patient et des thérapies, toujours plus nombreuses, à disposition", a souligné à Medscape (9 juillet 2018) le Dr Judith Fradkin (Bethesda, Etats-Unis, co-auteure du document), lors de sa présentation. L’évaluation de l’état cardiovasculaire du patient sera ainsi prise en compte. Et, en fonction du score, et des autres caractéristiques, différents algorithmes thérapeutiques seront proposés.   La place de la metformine en débat Si les mesures hygiéno-diététiques et le traitement par metformine apparaissent toujours en première ligne, la place de cette dernière a été débattue lors du congrès. Certaines voix y ont souligné l’absence d’impact prouvé de cette molécule sur le risque cardiovasculaire et rénal, contrairement aux nouvelles molécules. Des études menées avec l’empagliflozine (Empa-REG Outcome), la canagliflozine (Canvas), le liraglutide (Leader) et le semaglutide (Sustain-6), ont, en effet, démontré une efficacité en termes de protection cardiovasculaire, et en particulier sur les hospitalisations et l’insuffisance cardiaque, chez les patients à risque cardiovasculaire. Mais pour le Pr Michel Marre (hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris), interrogé par Medscape, "il n’est pas correct d’affirmer que la metformine n’a pas d’effet protecteur sur le système cardiovasculaire". Pour confimer ses dires, le diabétologue cite l’étude UK Prospective Diabetes Study (Ukpds) conduite au Royaume-Uni à la fin des années 1990, qui avait montré une baisse du risque d’infarctus du myocarde et de la mortalité toutes causes confondues. Selon lui, il n’y a pas de raison d’écarter la metformine : "On peut se demander si cette volonté de reléguer la metformine en deuxième position n’est pas essentiellement motivée par des intérêts économiques". La majorité des experts s’accordent sur le fait que les traitements de demain se feront probablement sous forme de combinaison en première ligne, mais non encore définies actuellement. En cas d’insuffisance au traitement de première ligne, le texte actuel recommande chez les patients avec maladie athéromateuse, un agoniste du GLP-1 en priorité ou une gliflozine (en cas de contre-indication ou d’indisponibilité). En cas d’insuffisance cardiaque, la priorité est inversée. Pour les patients qui ne sont pas à risque cardiovasculaire, le texte prévoit de prendre davantage en considération des préférences des patients dans l’objectif d’améliorer l’observance au traitement. Il pourra s’agir de considération de poids, du risque d’hypoglycémie, des modalités d’injection… Il sera aussi tenu compte des comorbidités et de l’âge du malade. Des situations particulières ont aussi été détaillées : insuffisance rénale, chirurgie métabolique… Enfin les auteurs ont également abordé la question du coût des traitements.