Valvulopathies : la révolution Tavi

Les indications de cette nouvelle technologie percutanée ne cessent de s’accroître dans le rétrécissement aortique, comme cela a été rappelé lors des 31^es Journées européennes de la Société française de cardiologie, qui ont eu lieu du 15 au 17 janvier 2021.   L’incidence des valvulopathies dépasse 2 % dans la population générale, a indiqué le Pr Martine Gilard (CHU de Brest). Elles sont aujourd’hui de nature dégénérative dans 68 % des cas dans les pays industrialisés, les atteintes les plus fréquentes étant en Europe le rétrécissement aortique (RA) (plus de 40 % des valvulopathies) et l’insuffisance mitrale (IM), primaire deux fois sur trois. Le RA touche des patients plus âgés (en moyenne 76 ans en Europe) que l’IM (67 ans en moyenne pour l’IM primaire, 70 ans pour l’IM secondaire) (1). Le Pr Gilard a insisté sur la nécessité de mieux prendre en charge ces valvulopathies. « Insuffisamment diagnostiquées, elles sont en effet responsables d’une morbi-mortalité importante, qui va augmenter avec le vieillissement de la population ».  L’échocardiographie transœsophagienne 3D, le scanner cardiaque en facilitent aujourd’hui la reconnaissance. Les progrès thérapeutiques sont notables dans ces affections. Avant les années 2000, 30 % à 40 % des patients avec un RA symptomatique et porteurs de comorbidités ne pouvaient être opérés. Ce qui déterminait une mortalité de 50 % à 2 ans. Depuis, 2002 ces malades peuvent bénéficier d’un Transcatheter Aortic Valve Implantation
 (ou Tavi), traitement percutané développé par le Pr Alain Cribier au CHU de Rouen. Véritable révolution thérapeutique, le Tavi est recommandé, depuis 2017, par les Sociétés européenne de cardiologie et de chirurgie cardiothoracique à un niveau IB, soit au même niveau que la chirurgie, dans le RA symptomatique,  des éléments comme un score de risque chirurgical STS ou Euroscore II supérieur à 4 %, un âge supérieur à 75 ans, la présence de comorbidités, des antécédents de chirurgie plaidant plutôt pour ce traitement percutané », a ajouté le  Pr Thierry Folliguet (Hôpital Henri Mondor, Créteil) (2). Depuis, les essais randomisés ont montré que le Tavi donnait de bons résultats chez les patients opérables à risque intermédiaire puis bas (étude Evolut Low Risk). « Si ces données sont validées, le Tavi pourrait donc être proposé aux patients à faible risque qui représentent environ 28 % de ceux avec un RA serré », a mentionné le Pr Folliguet. 

Ce traitement permet de raccourcir la durée d’hospitalisation et s’accompagne d’une meilleure qualité de vie après intervention, ce qui peut être un critère de choix pour les patients, a signalé le Pr Gilard.  Il sera en tout cas important d’apprécier la durabilité des prothèses au long cours si l’on désire implanter des patients plus jeunes. La bicuspidie de la valve aortique, une anomalie congénitale qui affecte 0,5 à 2 % de la population, contre-indiquait jusqu’ici le Tavi. Cependant, les données d’un registre ont montré qu’en fait la mortalité est identique après Tavi chez ces patients et ceux, majoritaires, avec une valve aortique à 3 feuillets, et certaines valves ont été homologuées aux États-Unis pour traiter des patients avec une bicuspidie à risque chirurgical élevé ou intermédiaire, a ajouté le Pr Folliguet. Le premier clip mitral percutané (MitraClip) a été implanté en 2003 à Caracas par le Dr Jose Condado. « Le traitement percutané de l’IM est cependant plus difficile que celui du RA, notamment en raison de la complexité de la valve mitrale et de l’état clinique des patients. Les études sont aussi encore peu nombreuses. S’il est apparu dans les recommandations européennes, ce traitement est donc proposé avec un niveau de preuves plus bas (IIbC) », a cité le Pr Gilard. Les multiples essais en cours devraient préciser la place de ce traitement percutané.
Peu d’interventions chirurgicales sont réalisées pour traiter les valvulopathies tricuspides isolées. Les traitements percutanés sont donc très attendus dans ces atteintes valvulaires. « Il faudra déterminer si le traitement percutané précoce peut être bénéfique, si un traitement simultané d’une anomalie tricuspide et mitrale améliore le pronostic », a souligné le Pr Gilard.   1.Lung B, et al. Circulation 2019 Oct ; 140(14) : 1156-1169.
2.Baumgartner H, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017 Sep 21 ;38(36): 2739-2791.
Liens : https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041080 ; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28886619/.