Cancer œsophagien avancé : l’immunothérapie augmente la survie

L’étude Keynote-590, présenté lors des dernières JFHOD (18 au 21 mars 2021) a mis en évidence un gain net de survie globale et sans progression après addition du pembrolizumab à la chimiothérapie. « Peu de possibilités thérapeutiques existent dans le cancer de l’œsophage avancé, notamment lorsqu’il est de nature épidermoïde », a rappelé le Pr Jean-Philippe Metges (CHU de Brest). Les résultats très positifs de l’étude internationale de phase 3 Keynote-590 suggèrent que ces patients pourraient tirer parti de l’addition en première ligne à la chimiothérapie d’une immunothérapie par inhibiteur du point de contrôle. Cet essai a comparé les effets d’une association, toutes les 3 semaines, de cycles de chimiothérapie par 5FU (800 mg/m²) et cisplatine (80 mg/m²), chimiothérapie de référence dans cette tumeur, et d’un anti-PD1, le pembrolizumab (200 mg IV) à la chimiothérapie seule chez 749 patients avec un cancer œsophagien, métastatique dans 92 % des cas et localement avancé et non résécable dans 8 %. Plus de 72 % des patients étaient porteurs d’un carcinome épidermoïde et le reste d’un adénocarcinome. La moitié avaient un score CPS (Combined positive score) supérieur à 10, témoignant d’une forte expression de PDL1. Chez les patients avec un cancer épidermoïde et un score CPS supérieur à 10, un gain de survie de 5 mois (13,9 contre 8,8 mois, p < 0,0001) a été relevé avec la combinaison d’immunothérapie et de chimiothérapie. « Un bénéfice qui n’avait jamais été vu dans cette tumeur », s’est félicité le Pr Metges.  Lorsqu’on regardait l’ensemble des cancers œsophagiens épidermoïdes, quel que soit leur statut pour le marqueur PDL1, ou même l’ensemble des patients y compris ceux avec un adénocarcinome, la survie globale était également améliorée en comparaison de la chimiothérapie seule (12,6 contre 9,8 mois pour l’ensemble des carcinomes épidermoïdes, p = 0,0006 ; 12,4 contre 9,8 mois pour l’ensemble des tumeurs, p < 0,0001). « Dix-huit pour cent des malades restaient répondeurs à 24 mois, alors qu’il s’agit d’un cancer très agressif », a insisté le Pr Metges. La survie sans progression a aussi été significativement prolongée avec l’association pembrolizumab-chimiothérapie et les bénéfices de cette combinaison ont été observés dans tous les sous-groupes de patients. Le profil de sécurité s’est montré comparable entre les 2 bras, sans apparition de nouveau signal de sécurité avec l’addition du pembrolizumab.

 Le Pr Metges a souligné que les résultats de cet essai mondial, qui corroborent des données antérieures obtenues en 2^e ligne avec le pembrolizumab en monothérapie dans l’étude Keynote-181, étaient applicables. En effet, les patients (pour moitié non asiatiques) avaient des caractéristiques similaires à ceux rencontrés habituellement en France « dans la vraie vie ».  « Maladie orpheline d’AMM », le cancer œsophagien fait partie avec les cancers du pancréas, de l’estomac, l’hépatocarcinome, les tumeurs cérébrales, des cancers devant prioritairement faire l’objet d’avancées thérapeutiques au vu de la stratégie décennale de lutte contre les cancers 2021-2030, a rappelé le Pr Metges. Il faut espérer que « les patients porteurs de cette tumeur auront, quel que soit leur statut PDL1 prochainement accès à cette innovation thérapeutique ».